Хлорированные , применяемые в промышленности, объединяются в группы: I) хлорированные углеводороды жирного ряда, циклопарафинов и циклических непредельных углеводородов; II) хлорированные углеводороды ароматического ряда; III) хлорированные углеводороды многоядерных углеводородов.

Хлорированные углеводороды I группы (дихлорэтан, хлористый метил, хлористый метилен, трихлорэтилен и др.) большей частью бесцветные жидкости. Применяют в качестве растворителей каучука, масел, жиров, эфиров, для обезжиривания деталей и др. Растворимость в воде очень мала, все соединения хорошо растворимы в спирте и , при соприкосновении их с открытым пламенем образуется фосген. По характеру биологического действия хлорированные углеводороды I группы относятся к наркотикам, которые повреждают паренхиматозные органы и прежде всего . Особое место занимает хлористый метил - сильный нервный яд, вызывающий образование в организме метилового спирта. При остром отравлении им развивается состояние возбуждения, болтливости, своеобразного ощущения удлинения языка, повышается , иногда наблюдается легкое косоглазие и нистагм. В тяжелых случаях может развиться коматозное состояние с летальным исходом. При хроническом отравлении типичный симптом - сонливость (люди спят до 24 часов в сутки). Из применяющихся в промышленности хлорированных углеводородов I группы наименее токсичным является хлористый метилен. Производные этилена - хлористый винил, 1,2 - дихлорэтилен, трихлорэтилен - вызывают органические нервные заболевания. Все хлорированные углеводороды I группы вызывают раздражение кожи, слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, особенно хлористый аллил и хлоропрен. Хлорированные углеводороды I группы хорошо проникают в организм через неповрежденную кожу. широко применяемых хлорированных углеводородов I группы следующие: дихлорэтан - 10 мг/м 3 , хлористый метил - 5 мг/ма, четыреххлористый -20 мг/м 3 , трихлорэтилен - 10 мг/м 3 .

Хлорированные углеводороды ароматического ряда (хлорбензол, дихлорбензол, хлористый бензил, бензотрихлорид и др.) - жидкости с высокими температурами кипения или твердые тела с удельным весом больше 1, нерастворимы в воде, сравнительно легко растворимы в спирте, имеют интенсивный специфический запах. Применяются в промышленности как , главным образом смол, при производстве каменноугольных красителей, душистых веществ, искусственных дубителей, пластмасс и др.

Токсические свойства этих соединений - нарушение функции нервной системы, поражение печени, почек, системы крови - нарастают при увеличении степени хлорирования бензольного ядра, а также увеличении в боковой цепи. Хлорированные углеводороды ароматического ряда, особенно хлористый бензил, оказывают раздражающее действие на кожу, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. У работающих отмечаются стойкие головные боли, головокружение, вегетативные расстройства, конъюнктивиты. ПДК хлорированных углеводородов ароматического ряда следующие: хлорбензол - 50,0 мг/м 3 , дихлорбензол - 20 мг/м 3 , трихлорбензол - 10,0 мг/м 3 , бензотрихлорид 0,2 мг/м 3 , хлористый бензил 0,5 мг/м 3 . Хлорированные углеводороды многоядерных углеводородов - хлорированные дифенилы, 4,4-дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), хлорированные нафталины, гептахлоралдрин и др.- представляют собой твердые вещества или жидкости с высокой температурой кипения, практически нерастворимые в ацетоне, бензоле, эфире, имеют низкую упругость паров. Применяются в промышленности в качестве заменителей воска, смол, для изоляции проводов, для изготовления конденсаторов, инсектицидов и др. Хлорированные нафталины, дифенилы действуют на кожу, способствуя возникновению фотодерматитов (см. Дерматит», актинические) и поражений фолликулярного аппарата; вызывают явления токсического гепатита, иногда с исходом в острую или подострую дистрофию печени. ДДТ, хлориндан, гептахлор, алдрин, дилдрин вызывают изменения нервной системы, внутренних органов, прежде всего печени, почек.

Принятые в СССР предельно допустимые концентрации составляют для хлорированных нафталинов: высшие-0,5 мг/м 3 , для ДДТ-0,1 мг/м 3 , алдрина, дилдрина, хлориндана - 0,01 мг/м 3 , гептахлора - 0,01 мг/м 3 , Профилактика и при отравлении хлорированными углеводородами - см. , Бензин, Бензол.

Хлорированные углеводороды - обширная группа химических соединений, обладающих высокой реакционной способностью. Хлорированные углеводороды делят на следующие главные группы: 1) хлорпроизводные углеводородов жирного ряда, циклопарафинов и циклических непредельных углеводородов; 2) хлорпроизводные углеводородов ароматического ряда (см. Ароматические углеводороды), 3) хлорпроизводные многоядерных углеводородов.

Хлорированные углеводороды первой группы применяют в качестве растворителей каучука (см. Резиновое производство), масел, жиров, восков, парафинов, эфиров, целлюлозы, для экстрагирования жиров и алкалоидов, обезжиривания деталей, в качестве хладоагентов, инсектицидов и растворителей инсектофунгицидов и др. Они служат исходными материалами во многих органических синтезах. Это большей частью бесцветные жидкости, плохо растворимые в воде, хорошо - в спирте и эфире. При соприкосновении их с открытым пламенем, нагретыми поверхностями и т. д. образуется фосген.

По характеру действия хлорированные углеводороды этой группы относятся к наркотикам. Они также повреждают паренхиматозные органы и прежде всего печень.

После однократного действия высоких концентраций, а также при хроническом воздействии хлорированных углеводородов наблюдаются значительные расстройства функции печени, почек, сердечной мышцы и других внутренних органов в виде жировой и белковой дистрофий. Такое последействие заставляет относить эти вещества к числу весьма опасных промышленных ядов. Производные этилена (хлористый винил, 1,2-дихлорэтилен, трихлорэтилен), содержащие в молекуле кратную связь, по-видимому, не вызывают жировой дистрофии внутренних органов вследствие более быстрого и особого характера превращений их в организме. Вместе с тем некоторые из них (особенно трихлорэтилен) при вдыхании в больших концентрациях вызывают стойкие поражения нервной системы (паралич тройничного нерва, поражение зрительного нерва, вкуса и обоняния). Иногда эти изменения развиваются и при хроническом отравлении.

Особое место занимает в промышленной токсикологии хлористый метил - сильный нервный яд, вызывающий образование в организме метилового спирта. Он оказывает вначале возбуждающее, затем парализующее действие на клетки коры головного мозга. В тяжелых случаях может развиться кома и наступить смерть. Типичный симптом при хроническом отравлении - сонливость.

Из применяемых в промышленности хлорорганических растворителей наименее токсичном является хлористый метилен. Специфическое вредное действие его наблюдается только при применении технического продукта, содержащего примеси дихлорэтана, четыреххлористого углерода и других ядовитых хлорпроизводных.

Все хлорированные углеводороды раздражают кожу, слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Последнее действие наиболее выражено у хлористого аллила (СН 2 =СНСН 2 Cl).

Хлоропрен (СН 2 =СClСН=СН 2) также обладает заметно выраженными раздражающими свойствами и, кроме того, вызывает выпадение волос, что, по-видимому, связано с действием продуктов его полимеризации. Наиболее чувствительна к хлоропрену ЦНС, особенно ее вегетативный отдел; также поражается и эндокринная система. При исследовании ацетилхолин-холинэстеразной и гистамин-гистаминазной систем в крови рабочих, занятых на производстве хлоропрена, выявлена определенная зависимость между тяжестью клинического проявления интоксикации и содержанием медиаторов и сопутствующих ферментов в крови. Хлорированные углеводороды легко проникают в организм через неповрежденную кожу.

Из хлорированных углеводородов ароматического ряда в промышленности наиболее широко используются хлорбензол, дихлорбензол, трихлорбензол (см. Бензол), хлористый бензил, хлористый бензаль, бензотрихлорид. Они представляют собой жидкости с высокими Температурами кипения или твердые тела с удельным весом больше единицы, нерастворимы в воде, сравнительно легко растворимы в спирте, эфире, бензоле, обладают интенсивным специфическим запахом. Применяются в промышленности как растворители главным образом смол, при производстве каменноугольных красителей, душистых веществ, искусственных дубителей, пластмасс, лекарственных средств, служат исходными продуктами для соединений, применяемых в качестве инициаторов полимеризации, и для борьбы с вредителями (глоболь) как инсектициды. Трихлорбензол входит в состав совтола - смеси совола и 25% трихлорбензола; он обладает наркотическим действием, вызывая одновременно поражение печени, почек и системы крови. При остром отравлении хлорпроизводными толуола (см.), особенно трихлорбензолом, животные сначала возбуждены, затем становятся заторможенными, появляются судороги, наступает гибель при явлениях отека легких.

Хроническое воздействие ароматических хлорированных углеводородов вызывает в эксперименте на животных падение веса тела, снижение кровяного давления, понижение температуры тела, уменьшение числа лейкоцитов в крови, увеличение ретикулоцитов, дегенеративные изменения в печени, почках. У работающих с хлорпроизводными ароматического ряда могут отмечаться стойкие головные боли, головокружения, вегетативные расстройства, конъюнктивиты. При работе с бензотрихлоридом у рабочих могут возникать профессиональные дерматозы.

Из галогенопроизводных многоядерных углеводородов в промышленности относительно широко применяются хлорированные дифенилы, 4,4-дихлордифенилтрихлор-этан (ДДТ) (см. Дезинфицирующие средства), хлорированные нафталины, хлориндан, гептахлор, алдрин, дилдрин. Это- твердые вещества или жидкости с высокой температурой кипения, практически нерастворимые в воде, хорошо растворимые в ацетоне, бензоле, эфире. Хлорированные нафталины, дифенилы действуют на кожу, вызывая фотодерматиты и поражения фолликулярного аппарата. Они вызывают также явления токсического гепатита иногда с исходом в острую или подострую дистрофию печени. ДДТ, хлориндан, гептахлор, алдрин, дилдрин вызывают изменения нервной системы. Соединения не обладают местным действием, однако легко проникают в организм через неповрежденную кожу.

Хлорированные углеводороды в большинстве весьма опасные промышленные яды, поэтому наиболее радикальным путем профилактики является замена их менее токсичными и нетоксичными веществами.

При работе с ядохимикатами перспективным является изыскание избирательно действующих инсектицидов, мало токсичных для людей. Работы с хлорированными углеводородами по возможности должны быть механизированы и проводиться в замкнутой аппаратуре, обеспечивающей непрерывность технологического процесса и исключающей контакты с ними. Операции, выполняемые вручную, следует проводить в укрытиях, оборудованных механической вентиляцией. В отдельных случаях необходимо оборудовать общеобменную вентиляцию. Контроль за ходом технологического процесса должен осуществляться автоматически и по возможности дистанционно. Большое значение имеют меры индивидуальной профилактики: снабжение спецодеждой, средствами защиты органов дыхания (противогазы, респираторы), инструктаж рабочих по технике безопасности и промышленной санитарии, предварительные и периодические медицинские осмотры, лечебно-профилактическое питание. См. также Отравления, Яды промышленные.

Негативное влияние на структуру и функцию печени проявляют сотни химических соединений. Среди них много лекарственных препаратов. Наиболее актуальными по частоте и негативными последствиями являются острые отравления хлорированными углеводородами, грибами и т.д..

Отравления хлорированными углеводородами

К хлорированным углеводородам, которые чаще вызывают поражение печени, относятся: хлористый метил, хлористый метилен, хлороформ, четыреххлористый углерод (СCИ4), хлористый этил, дихлорэтан, трихлорэтан, пентахлоретан, дихлорпропан, пропан, дихлоретилен, тетрахлорэтилен, аллил, хлорбутадион т.п..

Они используются в промышленности как органические растворители жиров, смол, парафинов, для очистки металлических агрегатов и изделий; в производстве фреонов, пластических масс; в быту — в составе клеев и пятновыводителей, а некоторые в медицине и ветеринарии, в частности хлороформ, хлористый этил, четыреххлористый углерод.

Летальные дозы печеночных ядов для людей при пероральном приеме не превышают 20 г, например дихлорэтана — около 20 г, дихлордифенилдихлоретану (ДДТ) — 5-10 г. их токсичность возрастает с увеличением числа атомов хлора в молекуле, под влиянием спирта этилового т.п..

Эти вещества проникают в организм через ЖКТ, ингаляционным путем или через кожу. В печени они метаболизируются по типу летального синтеза с образованием более токсичных веществ. Так, ССИ4 в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, а также клеток мозга, легких, почек, связывается с цитохромом Р450, в результате чего образуются свободные радикалы ССИ3 — пусковое звено гепатотоксичности ССИ4. Эти радикалы через процесс автокаталитический переокисления микросомальных липидов способствуют образованию метаболитов с очень высокой гепатотоксичностью.

Кроме этого, есть гиперлипопероксидационный механизм ССИ4 может повреждать клетки путем прямого воздействия на них.

В ЖКТ уже в течение первых 3-4 ч, особенно при наличии в нем жирной пищи или алкоголя, хлорированные углеводороды в значительном количестве резорбируються в кровь, далее фиксируются в тканях, мембраны которых богатые липидами, т.е. в печени, головном мозге, надпочечниках, сальнике. В печени они конъюгируются из глутатиона в нетоксичные меркаптуровые кислоты. Выводятся из организма почками, легкими, кишечником.

Клинические признаки

Первые клинические проявления острой интоксикации хлорированными углеводородами определяются путями проникновения в организм. При попадании на кожу — немедленно появляется гиперемия, отек, даже признаки дерматита. В случае ингаляционного проникновения в течение 1-2 суток пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, головокружение, слезотечение, озноб, повышение температуры.

Появляются признаки ринита, а в тяжелых случаях — оглушение, даже кома, паралич дыхательного центра или гипотензия, фибрилляция желудочков сердца. При наличии в воздухе высоких концентраций хлорированных углеводородов, как, например, при входе в железнодорожные цистерны, в которых перевозят четыреххлористый углерод, может наступить внезапная смерть. При вдыхании меньших концентраций ССИ4 появляется головная боль, головокружение, тошнота, рвота, икота, боль в животе, понос.

Может появиться возбуждение, бессонница, потеря сознания, после (на 2-4 — е сутки) — судороги, проявления энцефаломиелита, кровоизлияния или эмболия сосудов мозга, его отек.

Тяжелые последствия острого отравления хлорированными углеводородами возникают при пероральном попадании яда в организм. В таком случае уже через несколько минут появляются диспепсические проявления: боль в животе, саливация, тошнота, рвота, нередко с примесью крови в рвотных массах, хлопьевидные стул. Возникает резкая слабость, головная боль, психомоторное возбуждение, со стороны сердечно-сосудистой системы — признаки коллапса, комы, тахикардия, экстрасистолия, даже фибрилляция желудочков сердца, со стороны крови — геморрагический диатез, кровотечение из носа, ЖКТ, даже из мест инъекций. В большинстве случаев рано возникает гиповолемический шок (в первые 2-3 ч).

Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации, проявляется иктеричность склер, желтушность кожи. На поражение печени и почек указывают также лабораторные данные. В крови увеличивается содержание конъюгированного и неконъюгированного билирубина, мочевины, остаточного азота, креатинина, возрастает активность аминотрансфераз, нарушается изоферментный спектр лактатдегидрогеназы и соотношение белковых фракций.

В моче неуклонно возрастает содержание белка, появляются цилиндры и эритроциты. Итак, на протяжении всего заболевания ведущую роль играет гепаторенальный синдром.

Позже, на 2-5-е сутки острого отравления, развивается олигурия. Пострадавшие могут умирать не только от печеночно-почечной недостаточности, но и в первые дни от шока или паралича дыхательного центра. Тяжесть течения острого отравления хлорированными углеводородами, как летальность, резко возрастает при наличии у пострадавших лиц заболеваний печени, почек, сердца и т.д..

Неотложная помощь

Неотложная помощь, как и при любых других острых отравлениях химическими агентами, прежде всего, заключается в недопущении дальнейшего проникновения яда в организм. Для этого при наличии яда на коже следует смыть ее водой с мылом. При проникновении паров хлорированных углеводородов ингаляционным путем необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где находится пострадавший, а также вдыхания им кислорода.

При пероральном отравлении проводится промывание желудка, введение в него адсорбентов и солевых слабительных средств. Рекомендуется перед промыванием желудка ввести в него 200 мл масла вазелинового, затем промыть его, после чего снова ввести масло и уголь активированный. Использование растительных масел противопоказано, так как они способствуют всасыванию хлорированных углеводов в ЖКТ.

После этого проводится комплекс медикаментозного лечения с целью сохранения жизненно важных функций организма и предупреждение или уменьшение повреждения головного мозга, печени, миокарда. Для этого всем пострадавшим вводят унитиол 5-10 мл 5% раствора, цитохром С 4 мл 0,25% раствора, кислоту липоевую 2 мл 0,5% раствора, преднизолон 90-150 мг, а также витамины: аскорбиновую кислоту 5 мл 5 % раствора тиамина хлорид 4-5 мл 5% раствора, пиридоксин гидрохлорид 4-5 мл 5% раствора и подкожно 1 мл 30% масляного раствора токоферола ацетата.

Целесообразна также инфузия внутривенно натрия гидрокарбоната 300-400 мл 4% раствора, глюкозы 500 мл 5-10% раствора с инсулином, 100 мл 5% раствора ацетилцистеина, а как пресорний и кардиотоническое средство — дофамин внутривенно капельно по 5-10 мкг / кг 1 мин до суточной дозы 0,4 г. Использование адреналина, норадреналину и эфедрина при острых отравлениях хлорированными углеводородами недопустимо, поскольку они сенсибилизирующие миокард к этим средствам, то есть к катехоламинам.

Все пострадавшие от острого отравления хлорированными углеводородами подлежат госпитализации в лечебные учреждения, в распоряжении которых имеется аппарат «искусственная почка».

Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда - 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ) и 1,1,2-трих-лорэтилен (ТХЭ).
Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий. Трихлорэтилен в промышленности используется в качестве растворителя жиров, для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды; применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.
Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Все эти соединения, являясь жидкостями с характерным запахом, «сладковатыми» на вкус, плохо растворимыми в воде, представляют собой высоколи- пофильные летучие вещества. При нагревании практически все хлорированные углеводороды могут образовывать фосген. Общность химико-физических свойств, в конечном счете, определя
ет и сходство токсического действия этих ксенобиотиков. Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четыреххлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.
Трихлорэтилен быстро всасывается из легких, желудочно-кишечного тракта. При поступлении через дыхательные пути он всасывается чрезвычайно быстро и легко проникает в мозг, вызывая наркоз в течение короткого времени. При устранении источника поступления трихлорэтилена наркоз 1 стадии заканчивается через 2-3 мин. Даже I стадия наркоза, по сути, является отравлением, поскольку в этот период повышается чувствительность к адренергическому влиянию, что может вызвать аритмию сокращений сердца. При более глубоком наркозе, особенно при достижении IV стадии (передозировке), выход из наркоза затягивается. В случае приема трихлорэтилена внутрь всасывание и проявление токсических эффектов наступает значительно позже и зависит от принятой дозы. Его максимальная концентрация в крови наблюдается через 30 мин - 1 ч и при острых пероральных отравлениях обнаруживается в крови в течение 10-15 ч.
Механизм типичен для всех наркотических средств жирного ряда и состоит в адсорбции их молекул на поверхности мембран клеток и органелл во многих органах, в частности в мозге, что ведет к обратимому торможению спонтанной активности нейронов и проявляется в виде наркоза. При увеличении концентрации происходит глубокая дезорганизация биохимических процессов в клетках и переход к состоянию сначала паранекроза, а затем некроза. Фактически смерть наступает раньше из-за паралича дыхательного центра или острой сердечной недостаточности в результате резко выраженной аритмии и коллапса.
При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное - из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2-4 ч, через 6-8 ч отмечается резкое ее снижение в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в неизмененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.
Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3-4 ч с момента приема яда, а через 6-8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях богатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых - начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов - через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.
При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20-40 мл, а трихлорэтилена - 80-100 мл.
Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа. Наркотическая концентрация ТХЭ составляет 65-125 мкг/мл.
Патогенез отравлений хлорированными углеводородами.
Особенностью всех хлорированных углеводородов является то, что при любых путях поступления, особенно ингаляционном, хлорированные углеводороды быстро всасываются в кровь. Через 6 ч 70% яда уже не определяется в кровяном русле и фиксировано в тканях.
Распределяются хлорированные углеводороды в организме неравномерно, накопление токсикантов происходит в тканях, богатых липидами (мозг, надпочечники, подкожная жировая клетчатка, сальник, печень, почки и др.). Максимальную концентрацию токсиканта в печени наблюдают в течение 24 ч.
Биотрансформация хлорированных углеводородов происходит преимущественно в печени и осуществляется за счет функционирования монооксигеназных систем гладкого эндоплазмати- ческого ретикулума и сопряженных с ними реакций конъюгации, в основном с восстановленным
глутатионом. При приеме высоких доз хлорированных углеводородов запасы глутатиона быстро истощаются.
Общей закономерностью является образование в процессе биотрансформации водорастворимых продуктов, которые в дальнейшем выделяются с мочой. Неизмененные фракции ксенобиотиков экскретируются преимущественно через легкие и желудочно-кишечный тракт.
Хлорированные углеводороды реализуют свой токсический потенциал различными механизмами в различных органах-мишенях. Упрощенно эти механизмы могут подразделяться на непосредственное действие исходного вещества на органы-мишени (неспецифическое, неэлектролитное действие) и действие молекул, возникших в ходе биотрансформации (специфическое действие).
Неспецифическое действие свойственно всем представителям этой группы и обусловлено действием целой молекулы вещества, которое реализуется благодаря липофильным свойствам ксенобиотиков. Эти свойства определяют наркотическое действие яда, снижение сократительной способности миокарда, гемолиз. Причиной расстройства сердечной деятельности может быть не только прямое токсическое действие, но и повышение чувствительности к адреналину и норадре- налину. При отравлении веществами с преимущественно неэлектролитным действием (из рассматриваемых здесь к ним относится трихлорэтилен) на первое место в патогенезе и клинической картине интоксикации выходят нарушения функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания. Поражения почек и печени наблюдаются редко.
Специфическое (электролитное) действие ядов связано с токсификацией (летальным распадом) исходных соединений в процессе биотрансформации с образованием более токсичных водорастворимых продуктов. Так, четыреххлористый углерод в клетках печени под действием ферментативных систем эндоплазматического ретикулума (при участии цитохрома Р-450) подвергается восстановительному дехлорированию с образованием свободных радикалов: СС14 = СС1з" + С1" , из которых самой высокой активностью обладает трихлорметильный радикал (СС1з"). Последний обладает не только прямым повреждающим свойством, но и стимулирует перекисное окисление липидов, нарушая тем самым структуру и функцию мембран. Кроме того, при окислительном распаде ЧХУ образуется фосген, обладающий алкилирующими свойствами.
При биотрансформации трихлорэтилена также образуются продукты, обладающие более высокой токсичностью - три- и дихлоруксусные кислоты, оксиацетилэтанол амин, а возможно, и трихлорэтиленоксид, оказывающий алкилирующее действие.
Токсическое действие дихлорэтана связано также с продуктами его биотрансформации. Так, в процессе дехлорирования образуется 1-хлорэтанол, который при участии алкоголь- и аль- дегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. Естественный путь детоксикации дихлорэтана в организме, как и других рассматриваемых углеводородов, - это реакция с восстановленным глутатионом в печени; в результате образуются малотоксичные меркаптуровые кислоты, однако один из промежуточных продуктов - полуиприт способен оказывать алкилирующее действие. Метаболиты дихлорэтана обладают высокой активностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию. Наибольшей токсичностью обладает, по-видимому, монохлоруксусная кислота, которая, блокируя акониттрансферазу, дезорганизует работу цикла трикарбоновых кислот.
Токсичные метаболиты хлорорганических соединений путем алкилирования и (или) стимуляции перекисного окисления липидов повреждают плазматические и внутриклеточные мембраны и запускают, судя по всему, кальциевый механизм гибели клеток. Внутриклеточное накопление кальция блокирует митохондриальное окислительное фосфорилирование, лабилизует лизо- сомальные мембраны, активирует находящиеся в лизосомах эндопротеазы, обладающие аутопро- теолитическими свойствами. Следствием этих изменений, а также расстройств липидного обмена (увеличение количества липидов, поступающих в клетку и угнетение их выведения), являются дистрофические (преимущественно жировая дистрофия) и некротические поражения клеток.
Указанные механизмы (неэлектролитное и электролитное действие токсиканта) являются первичными, реализующимися уже в токсико-генной стадии интоксикации. Они вызывают изменения в различных органах и тканях, приводят к серьезным расстройствам гомеостаза (метаболическому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляционным сдвигам и т. д.), формированию
ряда вторичных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных нарушений дыхания, острой недостаточности паренхиматозных органов и т. д.).
Важное место в патогенезе интоксикаций хлорорганическими соединениями занимают расстройства гемодинамики, особенно экзотоксический шок, - следствие резкого увеличения проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови в интерстиций, развитием истинной гиповолемии, централизацией кровообращения, периферической вазоконстрикцией, гемоконцентрацией, агрегацией форменных элементов, значительными нарушениями микроциркуляции, углубляющими гипоксию тканей и нарушения гомеостаза.
Описанные выше нарушения на определенном этапе формирования экзотоксического шока приводят к выраженным изменениям реологических свойств крови с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).
В соматогенной стадии интоксикации главное место занимают поражения паренхиматозных органов - печени и почек. Дистрофические и некротические изменения в клетках этих органов сопровождаются нарушением всех основных функций печени - синтетической, детоксика- ционной, регулирующей все основные виды межуточного обмена, и почек - выделения воды, электролитов, азотистых шлаков, регуляции гемопоэза, артериального давления. Эти метаболические нарушения, а также продукты деструкции собственно паренхиматозных органов являются основой формирования вторичной эндогенной интоксикации, нередко с проявлениями полиор- ганной недостаточности, которая сама по себе приводит к нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, способствует развитию осложнений, в том числе инфекционных.
Клиническая картина острых отравлений хлорированными углеводородами
Отравления хлорорганическими соединениями характеризуются поражением ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, поэтому в клинической картине острых интоксикаций этими ядами принято выделять следующие основные синдромы: токсической энцефалопатии, нарушений дыхания и кровообращения, токсической ге- пато- и нефропатии, гастроинтестинальных расстройств.
Наличие тех или иных синдромов и их выраженность зависят от физико-химических особенностей яда, пути поступления, дозы, исходного состояния отравленного. Так, например, острые ингаляционные (и ингаляционно-перкутанные) отравления хлорированными углеводородами протекают несколько легче, чем пероральные. Для них характерно более выраженное наркотическое действие и менее тяжелые поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже развивается экзотоксический шок и коагулопатия.
В клиническом течении острых пероральных отравлений хлорированными углеводородами различают периоды начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтестинальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов и выздоровления.
Клиническая картина начальной стадии интоксикации хлорированными углеводородами связана с явлениями острого гастроэнтероколита и наркотическим действием токсиканта.
При приеме яда per os у пострадавших уже после короткого латентного периода, длящегося в зависимости от тяжести интоксикации от нескольких минут до 1-2 ч, появляются слюнотечение, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, головокружение. Через несколько часов присоединяются симптомы острого энтерита (энтероколита), характеризующиеся болями в мезо- и гипогастрии, повторным или многократным жидким хлопьевидным стулом, нередко с примесью крови (а при сочетании с синдромом ДВС - кровотечениями), явлениями обезвоживания.
Проявления токсической энцефалопатии развиваются у всех отравленных хлорированными углеводородами и начинают прогрессировать практически одновременно с симптомами повреждения органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее ярко в клинической картине интоксикаций проявляются нарушения сознания и психических функций, которые характеризуются как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцинациями, делирием), так и угнетения (оглушенностью, вплоть до сопора и комы при тяжелых отравлениях). Одним из частых осложнений тяжелых интоксикаций является судорожный синдром.
В начальном периоде отравления хлорорганическими соединениями выделяют первичную кому, обусловленную наркотическим действием яда (в первые минуты и часы), и вторичную, раз
вивающуюся на высоте экзотоксического шока. Продолжительность первичной комы обычно не превышает нескольких часов. Для нее характерны расширение зрачков, отсутствие болевой чувствительности при сохраненных рефлексах, гипертонус мышц, нарушение дыхания и кровообращения, запах яда в выдыхаемом воздухе.
Наркотическое действие хлорированных углеводородов, приводящее к угнетению сознания, является причиной расстройств дыхания в начальном периоде интоксикации, в тяжелых случаях проявляющегося острой дыхательной недостаточностью по центральному типу вследствие угнетения дыхательного центра (редкое дыхание, патологические ритмы, апноэ). Кроме этого причиной нарушения дыхания могут быть аспирационно-обтурационные процессы (западение корня языка, аспирация рвотных масс, носоглоточной слизи и т. д.). На фоне экзотоксического шока возможно формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых с клинической картиной отека легких и типичной рентгенологической картиной.
Экзотоксический шок, первичный токсикогенный коллапс являются наиболее частыми нарушениями кровообращения при отравлениях хлорорганическими соединениями тяжелой степени в начальном периоде интоксикации. При выраженном психомоторном возбуждении вначале может наблюдаться гипертензивный синдром.
Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсиканта вследствие нарушения регуляции сосудодвигательного центра, проявляется резким падением артериального давления и плохо поддается терапии.
Хлорированные углеводороды также обладают непосредственным кардиотоксическим действием, что может стать причиной внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.
Развитие экзотоксического шока может сопровождаться ДВС-синдромом. Его первая, ги- перкоагуляционная фаза, характерная для начального периода интоксикации, обычно кратковременна, маскируется картиной шока и нередко не диагностируется. О развитии этой фазы свидетельствует быстрое тромбирование сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, гиперкоагуляция, выявляемая с помощью коагуляционных тестов, снижение уровня тромбоцитов, а паракоагу- ляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) слабо положительны.
При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с клонико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперкинезом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «относительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и развитием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз.
Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул), на этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фиб- ринолиза - основных причин смерти пострадавших в 1-2-е сутки отравления.
Для второй стадии коагулопатии (прогрессирующей) характерна кажущаяся нормализация свертывания, однако результаты исследований выявляют разнонаправленные изменения, характерные как для гипо-, так и для гиперкоагуляции. Тромбоцитопения более выражена. Показатели паракоагуляционных тестов отчетливо положительны, содержание фибриногена снижено, фибринолиз активирован. В третьей стадии (выраженной гипокоагуляции) имеются симптомы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, кровотечения различной локализации). Прогрессивно снижаются количество тромбоцитов, уровень фибриногена, показатели протромбинового комплекса, уровень антитромбина III; фибринолиз выражен, повышена концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Па- ракоагуляционные тесты слабо положительны или отрицательны. В этой фазе нередко причиной смерти становятся профузные кровотечения.
Если больной не погибает в ранние сроки отравления, то на 2-3-й сутки интоксикация вступает в соматогенную стадию, когда на первое место выходят проявления печеночной и почечной недостаточности, миокардиодистрофии, желудочно-кишечные расстройства, инфекционные осложнения.
Тяжесть состояния в соматогенном периоде интоксикации определяется повреждением паренхиматозных органов - печени и почек. Токсическая гепатопатия - типичное проявление
интоксикации хлорированными углеводородами - развивается обычно на 2-3-й сутки после воздействия яда (в ранний соматогенный период) и является следствием гепатотоксического действия продуктов метаболизма исходных токсикантов.
По способности вызывать повреждение печени хлорированные углеводороды можно расположить в ряд в порядке уменьшения их гепатотоксического потенциала: четыреххлористый углерод ^ дихлорэтан ^ трихлорэтилен. Морфологическим субстратом токсической гепатопатии является жировая дистрофия с центролобулярными некрозами, которые в дальнейшем распространяются на всю дольку.
Гепатопатия в результате воздействия хлорированных углеводородов характеризуется развитием синдрома цитолиза, холестаза и острой печеночно-клеточной недостаточности. Клинически повреждение печени проявляется ее увеличением и болезненностью, иктеричностью склер, желтухой, явлениями общей интоксикации, лихорадкой, геморрагическим синдромом и в далеко зашедших случаях - асцитом, печеночным запахом и печеночной энцефалопатией. Указанные выше клинические изменения не являются специфичными для печеночно-клеточной недостаточности, холестаза или цитолиза и оценивать их можно только во взаимосвязи с биохимическими нарушениями.
Острая печеночно-клеточная недостаточность характеризуется нарушением синтетической и детоксикационной функции печени. Биохимическими показателями, свидетельствующими о нарушении синтетической функции, являются снижение концентрации альбумина, холестерина, факторов свертывающей системы (особенно протромбина), активности холинэстеразы плазмы.
О нарушении метаболических, детоксикационных процессов при повреждении ткани печени свидетельствует увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина, жирных кислот с короткой цепью, ацетона, аммиака. По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности прогрессирует геморрагический синдром, желтуха, возможно развитие печеночной комы.
Холестатический синдром проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина и отмечается приблизительно в 50% случаев отравления.
Желтуха по механизму своего образования является печеночноклеточной и развивается быстро. Скорость нарастания билирубинемии (за счет его прямой фракции) обычно отражает как скорость прогрессирования повреждения печени, так и снижение желчевыделительной функции.
Для цитолитического синдрома характерно увеличение активности аминотрансфераз - аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фруктозо-1-
фосфатальдолазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели цитолиза могут значительно опережать клинические проявления гепатопатии, изменяясь уже в первые часы интоксикации.
В развитии острого токсического повреждения печени при отравлениях хлорированными углеводородами можно проследить стадийность течения. Для первой фазы (24-72 ч) характерно появление цитолитического синдрома, желтухи и клинических признаков повреждения печени (гепатомегалия, болезненность в правом подреберье), а для второй (48-72 ч) - печеночной недостаточности, выраженной желтухи, геморрагических проявлений и присоединение почечной недостаточности.
Токсическая нефропатия при отравлении хлорированными углеводородами развивается одновременно с поражением печени или через несколько дней, что приводит к развитию гепаторенального синдрома (печеночно-почечной недостаточности) и значительно утяжеляет течение интоксикации. Нарушения функции почек развиваются обычно на 1-3-й сутки отравления, однако в некоторых случаях наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфузии органа при экзотоксическом шоке.
Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. Поражения почек характеризуются преимущественно гид- ропической дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых случаях с не- фронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и трихлорэтиленом преобладают явления белковой и жировой дистрофии. Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а также вторичным нарушением перфузии, временной гипоксией органа, расстройствами кислотно-основного и водноэлектролитного состояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функциональных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляющуюся ОПН.
Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным и кратковременным мочевым синдромом, незначительным снижением клубочковой фильтрации, при сохраненной концентрационной и азотовыделительной функции.
При нефропатии средней степени наблюдаются более выраженные изменения состава мочи длительностью до 2-3 нед, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креатинина при неизмененных других показателях азотистого обмена.
Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие острого тубулярного или кортикального некроза.
У всех больных с выраженной клинической картиной отравления хлорированными углеводородами отмечаются изменения в кислотно-основном состоянии крови - развивается метаболический ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с дыхательным ацидозом.
На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние повреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть следствием синдрома «влажного легкого» в олиго-анурической стадии ОПН, гемоди- намического отека легких на фоне дистрофии миокарда, сливной пневмонии.
Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими процессами (гипоксией, снижением коронарного кровотока, шоком и т. д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему может способствовать избыточная инфузионная терапия.
Также возможно развитие острого панкреатита, невритов периферических нервов.
Большую опасность для отравленного в этот период представляют инфекционные осложнения. Наиболее частым из них является пневмония, развивающаяся практически у всех тяжело- отравленных. Их развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром, нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловливает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процесса.
Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, средние и тяжелые. Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсические нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.
При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэнтерита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомоторное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I-II степени.
Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксиче- ским шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II-III степени.
Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.
Особенности клинических проявлений при отравлениях различными хлорированными углеводородами.
Касаясь особенностей течения отравлений различными хлорированными углеводородами, необходимо отметить, что при интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3-5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).
К особенностям течения отравлений трихлорэтиленом, вне зависимости от путей поступления яда, относится выраженное, по сравнению с другими хлорированными углеводородами, наркотическое и кардиотоксическое действие при незначительном или умеренном поражении паренхиматозных органов (хотя в наиболее тяжелых случаях возможно развитие острой печеночно
почечной недостаточности). Кардиотоксическое действие клинически проявляется болями в области сердца, тахикардией, экстрасистолией и другими расстройствами вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушения сердечного ритма у отравленных трихлорэтиленом могут сохраняться и в стадии реконвалесценции. В литературе описаны случаи их внезапной смерти.
Характерным также считается поражение чувствительных ветвей тройничного нерва (ги- пестезия кожи лица, передних отделов языка, подавление рефлексов со слизистой оболочки, нарушение вкусовой и обонятельной чувствительности). В ряде случаев могут поражаться и другие нервы, а также ЦНС.
Некоторые особенности отличают интоксикацию четыреххлористым углеродом. Клиническая картина ингаляционных отравлений им в существенной мере зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе и экспозиции. Так, при ингаляции низких концентраций четыреххлористого углерода (ингаляционно-перкутанных отравлениях) начальные клинические проявления интоксикации могут ограничиваться незначительными катаральными, диспепсическими, мозжечковыми и астеническими расстройствами. Кратковременная ингаляция высоких концентраций вызывает быстрое развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Время от воздействия яда до развития клинической картины интоксикации в этих случаях может колебаться от нескольких минут до 2-5 сут. В дальнейшем развиваются катаральные явления, напоминающие ОРВИ (першение в горле, озноб, лихорадка), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, понос, рвота), нередки психические расстройства, а через 1 - 2 дня - симптомы поражения печени и почек.
Особенностью ингаляционных (ингаляционно-перкутанных) отравлений четыреххлористым углеродом является закономерное развитие острой печеночно-почечной недостаточности в конце первой - начале второй недели отравления.
Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами
Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клиникоинструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки общей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсико-инфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, токсическую ангину с гломеру- лонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.
В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда - в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен - 2-3-х сут. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда - наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности - капля тонет в пробирке с водой.
Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочей, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.
Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количественное определение токсичного агента в биосредах больного.
Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.
При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50-70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2-3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7-10 дней по 10-15 г 3-4 раза в день.
Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Нецелесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорбирующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желудка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.
Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстракорпоральной детоксикации - гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2-4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150- 200 мл/мин, ее объем - не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.
Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного действия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6-12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозможным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20-25 объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.
Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорированных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции недостаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целесообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.
Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятельного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.
Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамнестические сведе

Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда - 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ) и 1,1,2-трих-лорэтилен (ТХЭ).

Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий. Трихлорэтилен в промыш- ленности используется в качестве растворителя жиров, для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды; применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.

Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Все эти соединения, являясь жидкостями с характерным запа- хом, «сладковатыми» на вкус, плохо растворимыми в воде, представляют собой высоколи- пофильные летучие вещества. При нагревании практически все хлорированные углеводороды могут образовывать фосген. Общность химико-физических свойств, в конечном счете, определя-

ет и сходство токсического действия этих ксенобиотиков. Отравления могут возникать вследст- вие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необхо- димо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в каче- стве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четырех- хлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.

Трихлорэтилен быстро всасывается из легких, желудочно-кишечного тракта. При посту- плении через дыхательные пути он всасывается чрезвычайно быстро и легко проникает в мозг, вызывая наркоз в течение короткого времени. При устранении источника поступления трихлорэ- тилена наркоз 1 стадии заканчивается через 2-3 мин. Даже I стадия наркоза, по сути, является от- равлением, поскольку в этот период повышается чувствительность к адренергическому влиянию, что может вызвать аритмию сокращений сердца. При более глубоком наркозе, особенно при дос- тижении IV стадии (передозировке), выход из наркоза затягивается. В случае приема трихлорэти- лена внутрь всасывание и проявление токсических эффектов наступает значительно позже и за- висит от принятой дозы. Его максимальная концентрация в крови наблюдается через 30 мин - 1 ч и при острых пероральных отравлениях обнаруживается в крови в течение 10-15 ч.

Механизм типичен для всех наркотических средств жирного ряда и состоит в адсорбции их молекул на поверхности мембран клеток и органелл во многих органах, в частности в мозге, что ведет к обратимому торможению спонтанной активности нейронов и проявляется в виде нар- коза. При увеличении концентрации происходит глубокая дезорганизация биохимических про- цессов в клетках и переход к состоянию сначала паранекроза, а затем некроза. Фактически смерть наступает раньше из-за паралича дыхательного центра или острой сердечной недостаточности в результате резко выраженной аритмии и коллапса.

При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное - из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2-4 ч, через 6-8 ч отмечается резкое ее сниже- ние в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в не- измененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.

Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3-4 ч с момента приема яда, а через 6-8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях бо- гатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых - начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов - через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначитель- ная часть выводится через кишечник.

При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода состав- ляет в среднем 20-40 мл, а трихлорэтилена - 80-100 мл.

Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, кон- центрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концен- трация четыреххлористого углерода 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа. Наркотическая кон- центрация ТХЭ составляет 65-125 мкг/мл.

Патогенез отравлений хлорированными углеводородами.

Особенностью всех хлорированных углеводородов является то, что при любых путях по- ступления, особенно ингаляционном, хлорированные углеводороды быстро всасываются в кровь. Через 6 ч 70% яда уже не определяется в кровяном русле и фиксировано в тканях.

Распределяются хлорированные углеводороды в организме неравномерно, накопление токсикантов происходит в тканях, богатых липидами (мозг, надпочечники, подкожная жировая клетчатка, сальник, печень, почки и др.). Максимальную концентрацию токсиканта в печени на- блюдают в течение 24 ч.

Биотрансформация хлорированных углеводородов происходит преимущественно в печени и осуществляется за счет функционирования монооксигеназных систем гладкого эндоплазмати- ческого ретикулума и сопряженных с ними реакций конъюгации, в основном с восстановленным

глутатионом. При приеме высоких доз хлорированных углеводородов запасы глутатиона быстро истощаются.

Общей закономерностью является образование в процессе биотрансформации водораство- римых продуктов, которые в дальнейшем выделяются с мочой. Неизмененные фракции ксено- биотиков экскретируются преимущественно через легкие и желудочно-кишечный тракт.

Хлорированные углеводороды реализуют свой токсический потенциал различными меха- низмами в различных органах-мишенях. Упрощенно эти механизмы могут подразделяться на не- посредственное действие исходного вещества на органы-мишени (неспецифическое, не- электролитное действие) и действие молекул, возникших в ходе биотрансформации (специфиче- ское действие).

Неспецифическое действие свойственно всем представителям этой группы и обусловлено действием целой молекулы вещества, которое реализуется благодаря липофильным свойствам ксенобиотиков. Эти свойства определяют наркотическое действие яда, снижение сократительной способности миокарда, гемолиз. Причиной расстройства сердечной деятельности может быть не только прямое токсическое действие, но и повышение чувствительности к адреналину и норадре- налину. При отравлении веществами с преимущественно неэлектролитным действием (из рас- сматриваемых здесь к ним относится трихлорэтилен) на первое место в патогенезе и клинической картине интоксикации выходят нарушения функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и внеш- него дыхания. Поражения почек и печени наблюдаются редко.

Специфическое (электролитное) действие ядов связано с токсификацией (летальным рас- падом) исходных соединений в процессе биотрансформации с образованием более токсичных во- дорастворимых продуктов. Так, четыреххлористый углерод в клетках печени под действием фер- ментативных систем эндоплазматического ретикулума (при участии цитохрома Р-450) подверга- ется восстановительному дехлорированию с образованием свободных радикалов: ССl4 = СС1з- + Сl- , из которых самой высокой активностью обладает трихлорметильный радикал (СС1з-). По- следний обладает не только прямым повреждающим свойством, но и стимулирует перекисное окисление липидов, нарушая тем самым структуру и функцию мембран. Кроме того, при окисли- тельном распаде ЧХУ образуется фосген, обладающий алкилирующими свойствами.

При биотрансформации трихлорэтилена также образуются продукты, обладающие более высокой токсичностью - три- и дихлоруксусные кислоты, оксиацетилэтанол амин, а возможно, и трихлорэтиленоксид, оказывающий алкилирующее действие.

Токсическое действие дихлорэтана связано также с продуктами его биотрансформации. Так, в процессе дехлорирования образуется 1-хлорэтанол, который при участии алкоголь- и аль- дегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. Ес- тественный путь детоксикации дихлорэтана в организме, как и других рассматриваемых углево- дородов, - это реакция с восстановленным глутатионом в печени; в результате образуются ма- лотоксичные меркаптуровые кислоты, однако один из промежуточных продуктов - полуиприт способен оказывать алкилирующее действие. Метаболиты дихлорэтана обладают высокой актив- ностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию. Наибольшей токсичностью обладает, по-видимому, монохлоруксусная ки- слота, которая, блокируя акониттрансферазу, дезорганизует работу цикла трикарбоновых кислот.

Токсичные метаболиты хлорорганических соединений путем алкилирования и (или) сти- муляции перекисного окисления липидов повреждают плазматические и внутриклеточные мем- браны и запускают, судя по всему, кальциевый механизм гибели клеток. Внутриклеточное накоп- ление кальция блокирует митохондриальное окислительное фосфорилирование, лабилизует лизо- сомальные мембраны, активирует находящиеся в лизосомах эндопротеазы, обладающие аутопро- теолитическими свойствами. Следствием этих изменений, а также расстройств липидного обмена (увеличение количества липидов, поступающих в клетку и угнетение их выведения), являются дистрофические (преимущественно жировая дистрофия) и некротические поражения клеток.

Указанные механизмы (неэлектролитное и электролитное действие токсиканта) являются первичными, реализующимися уже в токсико-генной стадии интоксикации. Они вызывают изме- нения в различных органах и тканях, приводят к серьезным расстройствам гомеостаза (метаболи- ческому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляционным сдвигам и т. д.), формированию

ряда вторичных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных нарушений дыхания, острой недостаточности паренхиматозных органов и т. д.).

Важное место в патогенезе интоксикаций хлорорганическими соединениями занимают расстройства гемодинамики, особенно экзотоксический шок, - следствие резкого увеличения проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови в интерстиций, развитием ис- тинной гиповолемии, централизацией кровообращения, периферической вазоконстрикцией, ге- моконцентрацией, агрегацией форменных элементов, значительными нарушениями микроцирку- ляции, углубляющими гипоксию тканей и нарушения гомеостаза.

Описанные выше нарушения на определенном этапе формирования экзотоксического шо- ка приводят к выраженным изменениям реологических свойств крови с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

В соматогенной стадии интоксикации главное место занимают поражения паренхиматоз- ных органов - печени и почек. Дистрофические и некротические изменения в клетках этих орга- нов сопровождаются нарушением всех основных функций печени - синтетической, детоксика- ционной, регулирующей все основные виды межуточного обмена, и почек - выделения воды, электролитов, азотистых шлаков, регуляции гемопоэза, артериального давления. Эти метаболиче- ские нарушения, а также продукты деструкции собственно паренхиматозных органов являются основой формирования вторичной эндогенной интоксикации, нередко с проявлениями полиор- ганной недостаточности, которая сама по себе приводит к нарастанию дегенеративно-дис- трофических изменений в тканях, способствует развитию осложнений, в том числе инфекцион- ных.

Клиническая картина острых отравлений хлорированными углеводородами

Отравления хлорорганическими соединениями характеризуются поражением ЦНС, сер- дечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, поэтому в клинической картине острых интоксикаций этими ядами принято выделять следующие основные синдромы: токсической энцефалопатии, нарушений дыхания и кровообращения, токсической ге- пато- и нефропатии, гастроинтестинальных расстройств.

Наличие тех или иных синдромов и их выраженность зависят от физико-химических осо- бенностей яда, пути поступления, дозы, исходного состояния отравленного. Так, например, ост- рые ингаляционные (и ингаляционно-перкутанные) отравления хлорированными углеводородами протекают несколько легче, чем пероральные. Для них характерно более выраженное наркотиче- ское действие и менее тяжелые поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже развива- ется экзотоксический шок и коагулопатия.

В клиническом течении острых пероральных отравлений хлорированными углеводорода- ми различают периоды начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтести- нальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов и выздоровления.

Клиническая картина начальной стадии интоксикации хлорированными углеводородами связана с явлениями острого гастроэнтероколита и наркотическим действием токсиканта.

При приеме яда per os у пострадавших уже после короткого латентного периода, длящего- ся в зависимости от тяжести интоксикации от нескольких минут до 1-2 ч, появляются слюнотече- ние, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, головокружение. Через несколько часов присоединяются симптомы острого энтерита (энтероколита), характеризующиеся болями в мезо- и гипогастрии, повторным или многократным жидким хлопьевидным стулом, нередко с приме- сью крови (а при сочетании с синдромом ДВС - кровотечениями), явлениями обезвоживания.

Проявления токсической энцефалопатии развиваются у всех отравленных хлорированны- ми углеводородами и начинают прогрессировать практически одновременно с симптомами по- вреждения органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее ярко в клинической картине инток- сикаций проявляются нарушения сознания и психических функций, которые характеризуются как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцина- циями, делирием), так и угнетения (оглушенностью, вплоть до сопора и комы при тяжелых от- равлениях). Одним из частых осложнений тяжелых интоксикаций является судорожный синдром.

В начальном периоде отравления хлорорганическими соединениями выделяют первичную кому, обусловленную наркотическим действием яда (в первые минуты и часы), и вторичную, раз-

вивающуюся на высоте экзотоксического шока. Продолжительность первичной комы обычно не превышает нескольких часов. Для нее характерны расширение зрачков, отсутствие болевой чув- ствительности при сохраненных рефлексах, гипертонус мышц, нарушение дыхания и кровообра- щения, запах яда в выдыхаемом воздухе.

Наркотическое действие хлорированных углеводородов, приводящее к угнетению созна- ния, является причиной расстройств дыхания в начальном периоде интоксикации, в тяжелых слу- чаях проявляющегося острой дыхательной недостаточностью по центральному типу вследствие угнетения дыхательного центра (редкое дыхание, патологические ритмы, апноэ). Кроме этого причиной нарушения дыхания могут быть аспирационно-обтурационные процессы (западение корня языка, аспирация рвотных масс, носоглоточной слизи и т. д.). На фоне экзотоксического шока возможно формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых с клинической кар- тиной отека легких и типичной рентгенологической картиной.

Экзотоксический шок, первичный токсикогенный коллапс являются наиболее частыми на- рушениями кровообращения при отравлениях хлорорганическими соединениями тяжелой степе- ни в начальном периоде интоксикации. При выраженном психомоторном возбуждении вначале может наблюдаться гипертензивный синдром.

Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсиканта вследствие нарушения регуляции сосудодвигательного центра, проявляется резким падением артериального давления и плохо поддается терапии.

Хлорированные углеводороды также обладают непосредственным кардиотоксическим действием, что может стать причиной внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.

Развитие экзотоксического шока может сопровождаться ДВС-синдромом. Его первая, ги- перкоагуляционная фаза, характерная для начального периода интоксикации, обычно кратковре- менна, маскируется картиной шока и нередко не диагностируется. О развитии этой фазы свиде- тельствует быстрое тромбирование сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, гиперкоагуля- ция, выявляемая с помощью коагуляционных тестов, снижение уровня тромбоцитов, а паракоагу- ляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) слабо положительны.

При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с клонико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперки- незом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «отно- сительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и раз- витием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз.

Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул), на этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фиб- ринолиза - основных причин смерти пострадавших в 1-2-е сутки отравления.

Для второй стадии коагулопатии (прогрессирующей) характерна кажущаяся нормализа- ция свертывания, однако результаты исследований выявляют разнонаправленные изменения, ха- рактерные как для гипо-, так и для гиперкоагуляции. Тромбоцитопения более выражена. Пока- затели паракоагуляционных тестов отчетливо положительны, содержание фибриногена снижено, фибринолиз активирован. В третьей стадии (выраженной гипокоагуляции) имеются симптомы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, кровотечения различной локализации). Прогрессивно снижаются количество тромбо- цитов, уровень фибриногена, показатели протромбинового комплекса, уровень антитромбина III; фибринолиз выражен, повышена концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Па- ракоагуляционные тесты слабо положительны или отрицательны. В этой фазе нередко причиной смерти становятся профузные кровотечения.

Если больной не погибает в ранние сроки отравления, то на 2-3-й сутки интоксикация вступает в соматогенную стадию, когда на первое место выходят проявления печеночной и по- чечной недостаточности, миокардиодистрофии, желудочно-кишечные расстройства, инфекци- онные осложнения.

Тяжесть состояния в соматогенном периоде интоксикации определяется повреждением паренхиматозных органов - печени и почек. Токсическая гепатопатия - типичное проявление

интоксикации хлорированными углеводородами - развивается обычно на 2-3-й сутки после воздействия яда (в ранний соматогенный период) и является следствием гепатотоксического дей- ствия продуктов метаболизма исходных токсикантов.

По способности вызывать повреждение печени хлорированные углеводороды можно рас- положить в ряд в порядке уменьшения их гепатотоксического потенциала: четыреххлористый уг- лерод → дихлорэтан → трихлорэтилен. Морфологическим субстратом токсической гепатопатии является жировая дистрофия с центролобулярными некрозами, которые в дальнейшем распро- страняются на всю дольку.

Гепатопатия в результате воздействия хлорированных углеводородов характеризуется раз- витием синдрома цитолиза, холестаза и острой печеночно-клеточной недостаточности. Клиниче- ски повреждение печени проявляется ее увеличением и болезненностью, иктеричностью склер, желтухой, явлениями общей интоксикации, лихорадкой, геморрагическим синдромом и в далеко зашедших случаях - асцитом, печеночным запахом и печеночной энцефалопатией. Указанные выше клинические изменения не являются специфичными для печеночно-клеточной недостаточ- ности, холестаза или цитолиза и оценивать их можно только во взаимосвязи с биохимическими нарушениями.

Острая печеночно-клеточная недостаточность характеризуется нарушением синтетической и детоксикационной функции печени. Биохимическими показателями, свидетельствующими о нарушении синтетической функции, являются снижение концентрации альбумина, холестерина, факторов свертывающей системы (особенно протромбина), активности холинэстеразы плазмы.

О нарушении метаболических, детоксикационных процессов при повреждении ткани пе- чени свидетельствует увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина, жирных кислот с короткой цепью, ацетона, аммиака. По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности прогрессирует геморрагический синдром, желтуха, возможно развитие печеночной комы.

Холестатический синдром проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина и отмечается приблизительно в 50% случаев отравления.

Желтуха по механизму своего образования является печеночноклеточной и развивается быстро. Скорость нарастания билирубинемии (за счет его прямой фракции) обычно отражает как скорость прогрессирования повреждения печени, так и снижение желчевыделительной функции.

Для цитолитического синдрома характерно увеличение активности аминотрансфераз - аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фруктозо-1- фосфатальдолазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели цитолиза могут значительно опережать клинические проявления гепатопатии, изменяясь уже в первые часы ин- токсикации.

В развитии острого токсического повреждения печени при отравлениях хлорированными углеводородами можно проследить стадийность течения. Для первой фазы (24-72 ч) характерно появление цитолитического синдрома, желтухи и клинических признаков повреждения печени (гепатомегалия, болезненность в правом подреберье), а для второй (48-72 ч) - печеночной не- достаточности, выраженной желтухи, геморрагических проявлений и присоединение почечной недостаточности.

Токсическая нефропатия при отравлении хлорированными углеводородами развивается одновременно с поражением печени или через несколько дней, что приводит к развитию гепато- ренального синдрома (печеночно-почечной недостаточности) и значительно утяжеляет течение интоксикации. Нарушения функции почек развиваются обычно на 1-3-й сутки отравления, од- нако в некоторых случаях наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфузии органа при экзотоксическом шоке.

Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. Поражения почек характеризуются преимущественно гид- ропической дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых случаях с не- фронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и трихлорэтиленом преобладают явления белко- вой и жировой дистрофии. Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а также вторичным нару- шением перфузии, временной гипоксией органа, расстройствами кислотно-основного и водно- электролитного состояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функцио- нальных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляю- щуюся ОПН.

Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным и кратковременным моче- вым синдромом, незначительным снижением клубочковой фильтрации, при сохраненной концен- трационной и азотовыделительной функции.

При нефропатии средней степени наблюдаются более выраженные изменения состава мо- чи длительностью до 2-3 нед, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и кон- центрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креати- нина при неизмененных других показателях азотистого обмена.

Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие острого тубулярного или кортикального некроза.

У всех больных с выраженной клинической картиной отравления хлорированными угле- водородами отмечаются изменения в кислотно-основном состоянии крови - развивается мета- болический ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с дыхательным ацидозом.

На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние повреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть следствием синдрома «влажного легкого» в олиго-анурической стадии ОПН, гемоди- намического отека легких на фоне дистрофии миокарда, сливной пневмонии.

Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими процессами (гипоксией, сни- жением коронарного кровотока, шоком и т. д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему может способствовать избыточная инфузи- онная терапия.

Также возможно развитие острого панкреатита, невритов периферических нервов. Большую опасность для отравленного в этот период представляют инфекционные ослож-

нения. Наиболее частым из них является пневмония, развивающаяся практически у всех тяжело- отравленных. Их развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром, нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловливает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процесса.

Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, сред- ние и тяжелые. Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсиче- ские нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.

При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэн- терита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомо- торное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I-II степени.

Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксиче- ским шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II-III степени.

Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.

Особенности клинических проявлений при отравлениях различными хлорирован- ными углеводородами.

Касаясь особенностей течения отравлений различными хлорированными углеводородами, необходимо отметить, что при интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3-5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые обо- лочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).

К особенностям течения отравлений трихлорэтиленом, вне зависимости от путей поступ- ления яда, относится выраженное, по сравнению с другими хлорированными углеводородами, наркотическое и кардиотоксическое действие при незначительном или умеренном поражении па- ренхиматозных органов (хотя в наиболее тяжелых случаях возможно развитие острой печеночно-

почечной недостаточности). Кардиотоксическое действие клинически проявляется болями в об- ласти сердца, тахикардией, экстрасистолией и другими расстройствами вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушения сердечного ритма у отравленных трихлорэтиленом могут сохраняться и в стадии реконвалесценции. В литературе описаны случаи их внезапной смерти.

Характерным также считается поражение чувствительных ветвей тройничного нерва (ги- пестезия кожи лица, передних отделов языка, подавление рефлексов со слизистой оболочки, на- рушение вкусовой и обонятельной чувствительности). В ряде случаев могут поражаться и другие нервы, а также ЦНС.

Некоторые особенности отличают интоксикацию четыреххлористым углеродом. Клиниче- ская картина ингаляционных отравлений им в существенной мере зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе и экспозиции. Так, при ингаляции низких концентраций четыреххлористого углерода (ингаляционно-перкутанных отравлениях) начальные клинические проявления интокси- кации могут ограничиваться незначительными катаральными, диспепсическими, мозжечковыми и астеническими расстройствами. Кратковременная ингаляция высоких концентраций вызывает быстрое развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Время от воздействия яда до развития клинической картины интоксикации в этих случаях может колебаться от нескольких минут до 2-5 сут. В дальнейшем развиваются катаральные явления, напоминающие ОРВИ (першение в горле, озноб, лихорадка), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, понос, рвота), нередки психические расстройства, а через 1 - 2 дня - симптомы по- ражения печени и почек.

Особенностью ингаляционных (ингаляционно-перкутанных) отравлений четыреххлори- стым углеродом является закономерное развитие острой печеночно-почечной недостаточности в конце первой - начале второй недели отравления.

Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами

Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клинико- инструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых труд- ностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздейст- вием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выра- жены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки общей интоксикации, нарушения психи- ки, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсико-инфекцию, ост- рый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, токсическую ангину с гломеру- лонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфи- ческого ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и ре- зультаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жид- ких биологических средах в течение первых, иногда - в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен - 2-3-х сут. В более поздние сроки хлорированные углеводороды мо- гут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда - наличие характерно- го запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности - капля тонет в пробирке с во- дой.

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помо- щью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочей, содержащей хло- рированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количе- ственное определение токсичного агента в биосредах больного.

Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизи- стые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50-70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2-3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7-10 дней по 10-15 г 3-4 раза в день.

Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Не- целесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорби- рующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желуд- ка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстра- корпоральной детоксикации - гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высо- кая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2-4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150- 200 мл/мин, ее объем - не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.

Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного дей- ствия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного реко- мендуют использовать в более поздние сроки (через 6-12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозмож- ным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20-25 объемов диализирующей жид- кости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорирован- ных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции не- достаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целе- сообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.

Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятель- ного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамне- стические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая кар- тина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные хими- ко-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что:

Эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации;

При тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий - очищение ЖКТ, ранняя гемо- сорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в на- стоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются следующие:

Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 - левомицетина- сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных

продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномомент- ного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем по 1 г через каждые 4- 6 ч в течение первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат благоприятно действу- ет и на течение интоксикации четыреххлористым углеродом. При экспериментальных отравлени- ях дихлорэтаном получены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алкогольдегид- рогеназы - амида изовалериановой кислоты, однако клиническое изучение этого вещества еще не проводилось.

Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 сут интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, за- тем через 3 ч по 40-60 мл), во вторые - до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллап- са ацетил цистеин вводят медленно, особенно детям.

Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отрав- лениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3-4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7-18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 сут внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2-3-й сутки - через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хлорированными углеводоро- дами проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно- обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных пу- тей, центральный паралич дыхания - ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно- электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низ- комолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при соотношении кол- лоиды: кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8- 10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артери- альное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мем- бран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют по- ливалентные ингибиторы протеолиза (контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут в течение 2-3 дней внут- ривенно или другие препараты в эквивалентных дозах) в сочетании с гепарином (20-30 тыс ЕД/сут) и глюкокортикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1-2 сут). При отсутст- вии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные препараты - дофамин 5-20 мкг/(кг мин) при условии обязательного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии).

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов - курантила (0,5% раствор, 2-4 мл), пентоксифиллина (2% раствор, 5-10 мл) медленно внутривенно в рас- творе глюкозы и др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. При выраженной коагу- лопатии (в стадии фибринолиза) применение гепарина требует осторожности; абсолютно показа- ны препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма в объеме 1-2 л/сут), ингибиторы протеолиза; антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота) исполь- зуют местно, а также внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижением (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.

Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (B1, В6, В12, B15, эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снот- ворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффек- тивность терапии возрастает при внутри-портальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией (ГС) и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничи- вают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3-4 раза в день).

В высоко специализированных стационарах может рассматриваться вопрос о применении ассистирующего печень ПД взвесью гепатоцитов.

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противо- шоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолеку- лярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения ука- занного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Ги- потензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефро- токсичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.

Этапное лечение

Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков пораже- ния хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

- промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30-50 г активированного угля;

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналепти- ков (кофеин-бензоата натрия 1-2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

При признаках острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирова- ние других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

- зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150-200 мл вазелинового масла) или 30-50 г активированного угля и 30 г солево- го слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата);

- при острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглот- ки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких;

- при явлениях острой сосудистой недостаточности - вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1-2 мл кордиамина, 1-2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

- в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схе- ме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток;

- в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят уни- тиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

При возникновении судорог или психомоторного возбуждения - противосудорожные средства (2-4 мл 0,5% раствора седуксена);

Срочная эвакуация в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпо- ральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угро- жающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

- повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишеч- ника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

- при острой дыхательной недостаточности - аспирация слизи, рвотных масс из ро- товой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыха- тельных аппаратов;

- при острой сердечно-сосудистой недостаточности - инфузионная терапия; прес- сорные амины (1 мл 1% раствора или 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внут- ривенно капельно; 250-300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно); ин- тенсивная кислородная терапия;

- при угрозе нарастания отека головного мозга - осмотерапия (300- 400 мл 15% рас- твора маннитола внутривенно); стероидные гормоны 100-125 мг гидрокортизона внутримы- шечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно;

- при возникновении судорог или психомоторного возбуждения - противосудорожные средства (2-4 мл 0,5% раствора седуксена);

- при наличии признаков гиперкоагуляции - гепарин в дозе 200- 300 Ед/кг массы тела в

Продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола;

При угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных - антибиотики в обычных до-

Максимально быстрая доставка в лечебное учреждение с возможностью проведения

экстракорпоральных методов детоксикации.

Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (по- следствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, вклю- чает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросор- бентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

При острой дыхательной недостаточности - интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию;

При острой сосудистой недостаточности - инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно;

При терминальных нарушениях ритма - непрямой массаж сердца, ИВЛ, электриче- скую дефибрилляцию сердца; при восстановлении ритма - 200-300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно;

Нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200- 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи);

Коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера- Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеноч- ной недостаточности).

ХЛОРИРОВАННЫЕ УГЛЕВОДОРОДЫ . Из обширной группы органических веществ, применяемых в промышленности в качестве растворителей, следует выделить большую группу X. у.-веществ, к-рые благодаря своим особым техническим свойствам (хорошая растворяющая способность в соединении с невоспламеняемостью и негорючестью) в США и зап.-европейских странах нашли обширное применение в очень большом количестве производств: машицостроительном, авио-, автостроении, гальванопластике, обувном, искусственных кож, консервном, маслоэкстракционном и мн. др.; применяются они далее для очистки одежды и белья, для мытья головы, для дезинфекции и дезинсекции, для наполнения огнетушителей, для холодильного дела и др. Применение находят хлоропроизводные метана (хлористый метил, дихлорметан, хлороформ, четыреххлористый углерод), ацетилена (хлористый этилен, дихлорэтилен,трихлорэтилен, перхлорэтилен,тетрахлорэтан,пентахлорэтан), ароматических углеводородов (моно- и дихлор-бензол) и мн. др. В СССР X. у. в наст, время применяются еще в небольших размерах, но в ближайшие годы в промышленность будет введен ряд этих веществ.-X. у. требуют особого внимания благодаря их токсическим свойствам-многие из них представляют собой серьезные и опасные промышленные яды, работа с к-рыми требует соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с исходными углеводородами они обладают гораздо более резким действием на организм; действие это сказывается в раздражении слизистых оболочек и в поражении центральной нервной системы; в картине отравления выступают на первый план явления наркоза, чередующиеся с симптомами возбуждения; далее X. у. оказывают сильное действие на паренхиматозные органы (сердце, печень, поджелудочную железу и др.; особенно резко действуют на печень хлороформ, четыреххлористый углерод, тетра-хлорэтан). Производные метана обладают меньшим токсическим действием, чем производные этана. Благодаря своим сильно раздражающим свойствам многие хлорированные (а также бромированные) углеводороды входят в состав отравляющих газов (хлорацетон, бромацетон, хлорметил, этилкетон и др.). Из многочисленных предложенных и введенных в промышленность X. у. наибольшее практическое значение, благодаря их широкому применению в различных.производствах, представляют следующие: хлористый метил, СН 3 С1, бесцветный газ, сгущающийся в жидкость при -24°; основное значение приобрел благодаря широкому внедрению в холодильном деле; в США, где холодильники с хлористым метилом особенно распространены, наблюдались многочисленные случаи отравлений; в большинстве случаев они носили ха- 24» рактер легких, но описаны тяжелые (и смертельные) случаи с судорогами, цианозом, коматозным и бредовым состоянием, расстройствами зрения, анурией, лейкоцитозом и др. явлениями. Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан), СС1 4 , легко испаряющаяся жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; получается при действии хлора или хлористой серы на сероуглерод. Применяется для растворения жиров, каучука, хлористой серы, смол; для обезжиривания металлических частей в различных производствах, для экстрагирования жиров из костей, для мытья головы; благодаря своей абсолютной негорючести нашел особенно широкое применение в производстве огнетушителей (при попадании на раскаленное железо, древесную шерсть спирт разлагается с образованием фосгена).-В сравнении с другими X. у. тетрахлорметан мало ядовит: по Леману, для получения легкого наркоза у кошек требуются концентрации 80-260 мг/л; по Андрееву, концентрация в 145 мг/л дает легкий наркоз, 400 мг/л вызывает смерть. Действие тетра-хлорметана-наркотическое; вместе с тем он раздражает кожу и слизистые. При длительном вдыхании у рабочих наблюдали диспептические расстройства, головные боли, раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз; в литературе имеются сообщения о единичных случаях заболеваний печени, вплоть до острой желтой атрофии. Тетрахлорэтан, С 2 Н 2 -С1 4 , бесцветная жидкость со слабым запахом, напоминающим хлороформ, кипит при 146°, получается путем воздействия хлора на ацетилен в присутствии контакта (железа). Тетрахлорэтан является очень хорошим растворителем; во время войны его широко применяли в военной индустрии- он входил в состав лака, которым покрывали крылья аэроплацов. Однако благодаря своей сильной токсичности (до 1916 г. в Англии он дал 70 случаев тяжелых отравлений, из них 12 смертельных) применение его в этой промышленности в ряде стран запрещено; тем не менее он и в наст, время применяется в ряде производств: резиновом, искусственного шелка, искусственного жемчуга, кинофильм, для чистки и обезжиривания металлов, для наполнения огнетушителей и др.; от времени до времени поступают сообщения о случаях отравлений, причем особенно тяжелый характер (нередко со смертельным исходом) отравления носят у работающих в мелкой промышленности (искусственный жемчуг, обувное производство, где применяют клей, содержащий тетрахлорэтан). Основные явления при отравлении тетрахлорэтаном-расстройства со стороны же л. -киш. тракта: потеря апетита, рвота, поносы, желтуха, к-рая может принять (и нередко принимает) тяжелый характер с явлениями серьезной интоксикации - сопор, судороги, коматозное состояние; у погибших при вскрытии находили желтую атрофию печени. Наблюдались поражения и других органов- почек, сердца, нервной системы (тремор рук, нарушения со стороны органов чувств, головокружения, расстройства походки, двигательные расстройства и др.). Трихлорэтилен, С 2 НС1 3 , бесцветная жидкость со сладковатым запахом, кипит при 87°, получается путем воздействия хлора на ацетилен с последующим отщеплением от получившегося тетрахлорэтаыа частицы соляной к-ты. Благодаря своим прекрасным растворяющим свойствам трихлорэтилен нашел весьма широкое применение в различных производствах, гл. обр. в металлопромышленности-для очистки крупных и особенно мелких деталей от загрязнений, жира, смазочных масел, для обезжиривания предметов в гальванопластике; далее, для экстракции жиров на маслобойных заводах из кожи, костей, рыбных отбросов; в качестве дезинсицирующего, для наполнения огнетушителей и др. В СССР трихлорэтилен нек-рое время применялся на рыбоконсервных заводах для извлечения жира из отбросов. Благодаря своему широкому распространению в промышленности, и притом в ряде мелких производств, трихлорэтилен из всех X. у. является наиболее опасным-он дает наибольшее количество отравлений. К 1931 г. из иностранной литературы собраны сведения о 284 серьезных случаях отравлений, из них 25 кончились смертью; в СССР имели место 20 случаев отравлений в Астрахани (при переработке рыбных отбросов). При отравлениях на первый план выступают явления со стороны нервной системы: потеря сознания, состояние оглушения, общее раздражение нервной системы, стойкие поражения отдельных нервов, главным образом тройничного, атрофия зрительного нерва и др. Особенно опасен трихлорэтилен благодаря еще следующим свойствам: в ряде случаев, где он имеет возможность подвергаться окислению, он разлагается с образованием фосгена (действию последнего приписывают смертельный исход в ряде случаев); он обладает запахом, к-рый многими рабочими воспринимается как весьма приятный,-они к нему привыкают и стремятся дольше пребывать в его атмосфере (Trisucht). В последние несколько лет в США стал широко применяться в качестве растворителя д и -хлорэтан, или хлористый этилен, СН 2 С1- СН 2 С1, бесцветная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ, точка кипения 86°; получается действием хлора на этилен. Данных относительно его токсического действия имеется сравнительно мало; экспериментальные исследования ряда авторов (Дюбуа, Бинц, Миллер, Лазарев и др.) говорят о том, что он по своим токсическим свойствам близок к хлороформу; длительные наблюдения на рабочих пока отсутствуют. Профилактика. Поскольку многие X. у. представляют собой сильные яды, дающие много серьезных (и нередко смертельных) отравлений, за внедрением и применением их в промышленности должен вестись бдительный надзор. Особенно серьезное внимание должно быть обращено на те отрасли промышленности, где невозможно осуществление герметичности аппаратуры и где выделение паров растворителей может иметь место в значительных количествах; таковы производства: обувное, искусственной кожи (дерматин), сапожных клеев и кремов, очистка одежды и др. В частности относительно отдельных веществ нужно указать следующее: тетрахлорэтан как наиболее сильный яд может быть допущен только в те производства, где имеется герметически замкнутая аппаратура; то же следует сказать относительно трихлор-этилена: работа с ним может быть допущена только там, где он не может быть заменен другим растворителем, при наличии герметически замкнутой аппаратуры и постоянного за ней надзора; нельзя допустить применения этих веществ там, где они могут разлагаться с образованием фосгена; возможно допущение в промышленность только тех хлорированных углеводородов, относительно к-рых уже установлены их токсические свойства и опасные моменты и т. д. Поскольку в СССР в ближайшие годы в связи с широким внедрением в промышленность растворителей в производство будет внедрен ряд X. у., изучение их токсических свойств и разработка профилактических мероприятий должны быть проделаны заблаговременно. Лш..- Андреев В., Возможность применения че-тыреххлористого углерода в авиационных огнетушителях и его влияние на организм человека, Гиг., безоп. и пат. труда, 1931, № 2; Бернштейн С, Трихлорэти-лен в заводской практике, Гиг., безоп. и пат. труда, 1931, № 3; Дерронс Т., Растворители, Л., 1933; КоренманИ., Растворитель трихлорэтилен и нек-рые его свойства, Гиг., безоп. и пат. труда, 1931, №3; Лазарев Н. и Астраханцев П., Химически вредные вещества в промышленности, ч. 1, Л., 1933; Труды I съезда лакокрасочной промышленности (статьи Астрахан-цева и Челинцева), Л., 1932; Hygiene du travail, Encyclopedic, v. I, pp. 834-38, Geneve, 1930; S tuber K., fiesundheitschadingungen bei der gewerblichen Yerwendung des Trichlorathylens und die Moglichkeit ihrer VerhiAtung, Arch. f. Gewerbepath. u. Gewerbenyg., В. И, Н. 3, 1931; ZanggerH., tjber die modernen organischen Losungsmit-tel, ibid., B.I, H. 1, 1930; ZottingerF., Ein Beitrag zur gewerbepathologischen Bedeutimg des Tetrachlorathans, ibid., B. II, H. 2, 1931. О. Лещиновая, Д. Розенбаум. ХЛ0Р0МА, см. Лейкемия. ХЛ0Р0ФИЛ (от греч. chloros-зеленый и phyllon-лист), зеленый пигмент растений; содержится в клетках в хлорофильных зернах, состоящих из уплотненной протоплазменной стромы и самого пигмента, к-рый повидимому находится здесь в твердом виде или в виде концентрированного коллоидного раствора. X. растворяется в спирте и многих других органических растворителях. Спиртовый раствор- зеленого цвета с красной флюоресценцией и характерным спектром поглощения. Наиболее резкая полоса поглощения в красных лучах между линиями В и С и значительное поглощение-в сине-фиолетовой части спектра около линии G и вправо от нее. Эти оптические свойства X. очень важны в виду его роли в фотосинтезе (см. Ассимиляция), к-рый как фотохимическая реакция наиболее успешно протекает в поглощаемых лучах, т. е. в красных (у зеленых растений). По хим. природе X., как это выяснено замечательными исследованиями Вилыптеттера, представляет магний- органическое соединение типа сложных эфи-ров. Его кислотная часть, называемая хлоро-филином,-двуосновная к-та, несколько различная в двух известных модификациях X.: C 3 2H 30 ON 4 Mg(COOH) 2 (в хлорофиле а) или C 32 H 28 0 2 N 4 Mg(COOH) 2 (в хлорофиле Ъ). К ее кислотным группам MiQi f=ch.ch 3 " il jr--п с 2^5 присоединены два спиртовых о статка: один - метилового от спирта и другой- фитола- непредельного одноатомного спирта с сильно разветвленной цепью состава (см. схему) С 2 оН 3 дОН. В свою очередь основное яд-

СО.О.СИ-ц 0=С-0.фитол

Ро хлорофилина (этиофилин) представляется в виде 4 пиррольных групп, азоты к-рых соединены с атомом магния, а углероды несут по одной метильной.и одной этильной группе. Это строение центрального ядра значительно сближает хлорофил с гемоглобином (см.), хотя в последнем центральное положение занимает не магний, а железо, и соответствующая хло-рофилину хромогенная группа связана с белком, а не в виде эфира со спиртами. Противоположны также физиологические функции обоих пигментов: окислительная функция гемоглобина и восстановительная функция в процессе фотосинтеза у хлорофила. Однако химическая близость обоих пигментов подчеркивается еще и тем, что по многим указаниям X. (в пище) оказывает значительное действие на кроветворение у животных (возможно, что указанное действие зависит от сопровождающих X. пигментов-ксантофила и особенно каротина, к-рый, распадаясь, дает витамин А). В зеленых листьях X. содержится в количестве около 1% от сухого веса, причем 3 / 4 приходится на хлорофил а и 1 / 4 -на хлорофил Ъ. За немногими исключениями нек-рых низших зеленых растений X. образуется только на свету. Выращенные в темноте, т. н. этиолированные растения содержат бесцветный хромоген-л ейкофил, к-рый на свету превращается сначала в содержащий магний зеленый протохлорофил, а затем, присоединяя кислород,-в X. Интересно, что для этого процесса зеленения необходимо присутствие железа, хотя в молекулу X. железо не входит. Лит.: КостычевС. П., Физиология растений, т. I, стр. 92-180, М.-Л., 1933.Л. Курсанов.