8245 0

Гангрена легкого — ограниченный или распространенный деструктивный процесс, в основе которого лежит некроз части или всего легкого, обусловленный острым расстройством кровообращения.

При гангрене легкого участки нормальной ткани без заметных границ переходят в темную, потерявшую четкую структуру легочную паренхиму, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу, состоящую из зернистого детрита, кристаллов жирных кислот, пигментов, жировых капелек, большого количества разнообразных микроорганизмов и др.

Легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля легкого или даже целое легкое. Гангренозный абсцесс занимает промежуточное место между абсцессом и распространенной гангреной. Это ограниченный некроз — секвестрация легочной ткани в пределах 1-2 сегментов с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.

Аспирационный механизм развития деструкции, некроза легочной ткани при гангрене легкого является основным. Заболевание начинается с образования ателектических участков в легком в зоне сегмента, нескольких сегментов (окружающих общий ствол бронха), доли или всего легкого с вторичным вовлечением бронхиальных сосудов, развитием в них тромбоза, а затем некроза легочной ткани.

Клиническая картина и диагностика

Гангренозный абсцесс и гангрена легких возникает у 6—11 % больных с острыми гнойными заболеваниями легких, распространенная гангрена отмечается в 0,7-1,5 % случаев, ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) — в 5—10 %. Чаще всего это больные хроническим алкоголизмом, истощенные сопутствующими заболеваниями (диабет, цирроз печени, хронический гепатит).

Гангрена легкого проявляется в первую очередь резкой интоксикацией. Заболевание сопровождается постоянной высокой лихорадкой или резкими колебаниями температуры тела утром и вечером. Температура обычно снижается при улучшении состояния больного, а новый подъем совпадает с распадом очага некроза или распространением процесса. Больных беспокоит тяжелый мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный запах изо рта иногда можно отметить при кашле еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой массы грязно-сероватого цвета, иногда малиновой или шоколадной окраски, что объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани легкого. При отстаивании мокрота делится на три слоя: верхний — жидкий, пенистый, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы — обрывков некротизированной легочной ткани.

Под микроскопом в мокроте обнаруживают эластические волокна, множество гнойных лейкоцитов, бактерий, продукты распада ткани легкого и т.д. Много мокроты, иногда до 500—1000 мл, обычно выделяется по утрам, что сопровождается мучительным, болезненным кашлем.

Общее состояние больных тяжелое, они быстро слабеют, истощаются. Отмечаются потливость, отсутствие аппетита, быстро прогрессирует анемия. При дыхании отстает больная половина грудной клетки. При перкуссии обнаруживают притупление звука с нечеткими границами. Выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.

Рентгенологически при гангрене легкого на стороне поражения отмечают сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. При развитии гнилостного плеврита затемнение занимает всю половину грудной клетки. Рентгенологические признаки гангренозного абсцесса: неровные, бахромчатые очертания внутренних стенок из-за неотделившихся некротизированных тканей, а также секвестров, свободно лежащих в полости абсцесса.

Своевременное определение легочных секвестров как признака гангрены легкого имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Секвестры размерами до 2 см на рентгенограммах, как правило, обнаружить не удается. Томография позволяет выявить секвестры диаметром не менее 0,8 см (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976).

КТ позволяет не только выявить распространение очага деструкции в легком, но и определить состояние очага некроза: раннее появление участков распада, гнойных полостей, начальные признаки секвестрации или уже сформировавшиеся секвестры, как свободно лежащие в полости распада, так и связанные со стенками (не отторгшиеся). Секвестрацию легочной ткани при отсутствии рентгенологических признаков распада определяют по данным КТ.

Абсцессография с использованием водорастворимых контрастных препаратов дает информацию о размерах, форме полости распада, секвестрах. Однако по информативности она не превышает КТ, поэтому последней следует отдать предпочтение как неинвазивному методу.

При распространении гангрены на периферические отделы легкого висцеральная плевра разрушается. Гной, некротические ткани попадают в плевральную полость, что еще больше ухудшает состояние больного в связи с развитием гнилостного пиопневмоторакса. Болезнь приобретает крайне тяжелое течение, развивается септический шок, быстро прогрессирует полиорганная (легочно-сердечная, печеночно-почечная) недостаточность.

В посевах бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого выделяются как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Преобладают анаэробы. Бактериальная обсемененность высокая — 1 х 104 — 1 х 106 микробных тел в 1 мл.

Лечение

Больные с деструктивными заболеваниями легких (гангрена, гангренозный абсцесс), в основном социально неустроенные люди, большинство из них злоупотребляют алкоголем, принимают наркотики, страдают рядом сопутствующих заболеваний, как правило, поздно поступают в стационар. Лечение до госпитализации в торакальное отделение либо не проводилось, либо было безуспешным. У большинства больных имеются выраженная гнойная интоксикация и тяжелая дыхательная недостаточность.

Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная интенсивная терапия с созданием условий для адекватного дренирования полости распада в легком с использованием бронхологической санации (лечебной бронхоскопии).

При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной полости и пункции не обеспечивают санации очагов деструкции, что связано с трудностями удаления секвестров через дренаж. Однако этот метод лечения при гангренозных абсцессах способствует временному уменьшению интоксикации, улучшению состояния больных и позволяет выполнить специальные методы исследования (КТ, контрастирование полости деструкции в легком), подготовить больного к операции.

Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого малоэффективно и часто заканчивается смертью больного. По данным нашей клиники (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976). консервативное лечения успешно лишь у 54,7 % больных, да и то полное выздоровление наступило лишь у 9,7 % из них. Летальность составила 46,3 %. Летальность после резекции легких при гангрене достигает 50-70 % (Некрич Г.Л., 1982; Колесников И.С, 1988; Путов Н.В., Левашов Ю.Н. и др., 1989; Митюк И.И., Попов В.И., 1994).

У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных оперативных вмешательств чрезвычайно высок. Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства, следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y. О. et al., 1997; Rafaely Y., Weessbery D., 1997), которые могут привести к смерти.

Основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких стала торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санациями полостей распада в легком. По существу торакоабсцессостомия является усовершенствованным вариантом дренирующей операции — пневмотомии. К недостаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и формирования устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализацию инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер.

Для выбора оптимального доступа при торакоабсцессостомии накануне операции всем больным проводят полипозиционную рентгеноскопию. Линию разреза определяют в соответствии с проекцией нижней границы очага деструкции в легком.

Операция заключается в ограниченной торакотомии через ложе поднадкостнично резецированных 1-2 ребер, диагностической пункции толстой иглой полости распада через ложе резецированных ребер, вскрытии полости распада, некрсеквестрэктомии — удалении свободно лежащих секвестров. Во время операции множественные полости распада стремятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения фиксированные секвестры удаляют осторожно, не затрагивая жизнеспособную легочную ткань.

Санацию полости осуществляют путем промывания раствором антисептика, ультразвуковой кавитацией. Торакоабсцессостому формируют путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами с тщательной адаптацией краев кожного и плевронадкостничного лоскутов. Этого легко достигают вворачиванием кожи, которая у истощенных больных легко смещается.

Кровотечение при подобных вмешательствах бывает незначительным и останавливается прошиванием сосуда атравматичным шовным материалом, тампонами, смоченными раствором аминокапроновой кислоты, или гемостатической губкой.

Открывающиеся в полость деструкции легкого мелкие бронхи по возможности ушивают полисорбом на атравматической игле, но это не всегда возможно ввиду инфильтрации легочной ткани. При оставшихся бронхиальных свищах полость не промывают, а обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком. Полость гнойника рыхло заполняют тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомиколь). На рану грудной стенки накладывают асептическую повязку. Операцию выполняют под интубационным общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов.

Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии позволяет достаточно надежно изолировать общую плевральную полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании торакостомы отмечен спаечный процесс в плевральной полости, и торакотомию заканчивали сразу вскрытием очага деструкции в легком.

Торакоабсцессостомию выполняют одномоментно, в отличие от двухэтапных пневмотомии, когда второй этап операции выполняют после формирования спаек в плевральной полости. Как правило, на момент наложения торакостомы образуются сращения между париетальным и висцеральным листками плевры вокруг зоны некроза легочной ткани.

Если нет полного сращения листков плевры, после торакотомии формируют торакостому путем подшивания париетальной плевры и надкостницы резецированного ребра к коже. Затем участок висцеральной плевры, где нет сращения листков плевры, подшивают тонкими нитями (000—0000) на атравматической игле отдельными швами к краю сформированной стомы. Таким образом торакостому изолируют от свободной плевральной полости.

Этапные санации сформированной полости проводят в течение 2—3 нед, начиная со 2-го дня после операции. Они предусматривают механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию, промывание полости растворами антисептиков (0,05—0,1 % раствора гипохлорита натрия), а также озонирование полости. Механическим путем удаляют свободно лежащие участки некротизированных тканей, ультразвуковая кавитация, как и химическая некрэктомия гипохлоритом натрия, позволяет ускорить отторжение некротизированных тканей.

Уже после 2—3 санаций состояние больных улучшается — уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела. До нормализации температуры проводят общую антибиотикотерапию с учетом вида и свойств возбудителя, дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.

Исходное состояние полости деструкции в легком и его динамику при этапной некрэктомии определяют прямым осмотром во время перевязок, используя при необходимости гибкие световоды.

На фоне консервативного лечения и плановых этапных санаций полостей распада и некрэктомии на 4-8-е сутки после операции у больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации, в значительной мере купируется гнойный бронхит. Каждому 2-му больному требуются санационные бронхоскопии после операции ввиду выраженного гнойного бронхита. Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают через 8—17-е сут, появление грануляций — на 12—16-е сутки. Продолжительность функционирования торакоабсцессостомы обычно 3-4 нед.

У части больных торакостома самостоятельно закрывается до выписки из стационара в результате реэкспансии легочной ткани, контракции раны, выполнения ее грануляциями и рубцевания. При этом отмечаются полная облитерация полости и формирование соединительнотканного рубца, послеоперационный период составляет 3-4 нед.

У половины пациентов после полного очищения полости от некротических тканей приходится выполнять торакопластические операции (ушивание раны, поздний вторичный шов, различные модификации мышечной пластики в основном по Абражанову) с ушиванием бронхиальных свищей. Больных можно выписать на амбулаторное лечение при удовлетворительном состоянии с остаточными полостями, стенки которых покрыты грануляциями с мелкими бронхиальными свищами без признаков интоксикации, с нормальной температурой тела.

Этим больным дают рекомендации по уходу и санации торакостомической полости в амбулаторных условиях с повторными консультациями в клинике и динамическим наблюдением. В амбулаторных условиях полость закрывается самостоятельно. По показаниям для закрытия полости и стомы больных госпитализируют повторно для выполнения торакопластических операций после восстановления функций сердца, легких, восстановления массы тела, массы мышц.

Показания к торакоабсцессостомии:
. высокий риск радикальных операций (резекции, лоб-, пульмонэктомии) ввиду тяжести состояния больного, обусловленного выраженной гнойной интоксикацией и дыхательной недостаточностью;
. свободные или формирующиеся легочные секвестры;
. прогрессирование деструкции легкого, нарастание интоксикации;
. неэффективность комплексного интенсивного лечения, в том числе бронхологических санаций, пункций и дренирования полостей распада в легком.

Больных гангреной легкого надо оперировать как можно скорее для раннего удаления гноя, некротизированных тканей и адекватного дренирования. Торакоабсцессостомия и этапные некрэктомии являются основным методом лечения гангрены легкого, гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперспективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок. Технически торакоабсцессостомия не очень сложна, непродолжительна по времени. Больные легко переносят эту операцию.

Санации полости в легком проводят на фоне антибактериальной, инфузионной, иммунокорригирующей и дезинтоксикационной (непрямое электрохимическое окисление крови, УФО крови, плазмаферез, гемофильтрация) терапии.

В некоторых случаях операцию выполняют по неотложным показаниям на 2—3-е сутки с момента поступления больных в клинику. Необходимость неотложной операции обусловлена тяжестью состояния больного и невозможностью подготовить его к плановой операции, безуспешными попытками санации очага деструкции в легком с помощью транспариетальных пункций или дренирования очага деструкции в легком, двойного дренирования (комплексная бронхоскопическая санация и одновременно санация при наружном транспариетальном дренировании). Предоперационная подготовка в таких ситуациях краткосрочна и направлена на улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Внедрение этого оригинального метода лечения в нашей клинике торакоабсцессостомии и этапных санаций привело к снижению летальности с 50,4 до 9 % у наиболее тяжело больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Естественно, что после торакоабсцессостомии чаще всего наступает клиническое выздоровление. Сухие остаточные полости могут трансформироваться в кистоподобные полости (ложные кисты), выявляемые при рентгенологическом исследовании. Остаточные полости подлежат динамическому наблюдению, а показания к оперативному лечению могут возникнуть в случае обострения нагноения, возникновения легочного кровотечения.

В.К. Гостищев

О здоровье системы дыхания необходимо заботиться смолоду. Человеческий организм постоянно подвергается атаке различных бактерий, вирусов, микробов. Особенно возрастает риск заболеваний во время морозов и холодов, сменивших солнечные теплые деньки.

Загрязненность воздуха, курение усугубляют состояние и позволяют инфекции проникнуть значительно глубже в дыхательные каналы. Недуг поражает верхние дыхательные органы. Их слабость в сочетании с неспособностью иммунитета противостоять атаке патогенных микроорганизмов приводит к развитию серьезных патологий в нижних отделах. Одной из них является гангрена легких.

Что представляет собой недуг? Какие симптомы характерны для заболевания? Как с ним бороться и можно ли победить эту неприятную патологию? Обо всем по порядку.

Характеристика болезни

Что же представляет собой гангрена легких? Это патология, при которой происходит распад легочной ткани - омертвение. Такой процесс обладает гнилостным характером. Гнойное расплавление ткани не ограничивается одним участком. Патологический процесс способен стремительно распространяться, охватывая новые зоны. Недуг может поразить несколько долей, иногда он распространяется на все легкое.

Пораженная ткань отличается коричневым цветом. Внутри локализуется зловонный гной. Некроз не имеет строгих очертаний, и, как выше говорилось, обладает тенденцией к разрастанию.

Патологию разделяют на 2 вида:

1. Распространенную: локализация недуга наблюдается долевая.
2. Ограниченную: обнаруживается сегментарное расположение. Зачастую такой процесс характеризуют как абсцесс, носящий гангренозный характер.

Заболевание вызывается патогенной микрофлорой. Абсцесс и гангрена легкого, по существу, являются стадиями одного процесса. Однако первый недуг отличается ограниченным гнойным процессом в тканях. Торакальные хирурги и пульмонологи относят эти патологии к наиболее тяжелым и опасным формам деструкции.

Чаще всего заболевание диагностируется у мужчин среднего возраста.

Гангрена легких - крайне опасный недуг. Она нередко приводит к смертельным осложнениям:

• гнойной деструкции плевры;
• легочному кровотечению;
• нагноению грудной стенки;
• сепсису;
• полиорганной недостаточности.

Около 60% пациентов, столкнувшихся с такими последствиями, погибают.

Причины заболевания

Почему возникает гангрена легкого? Причины недуга сокрыты в одном единственном факторе - поражении тканей инфекцией. Зачастую микроорганизмами, провоцирующими болезнь, являются

Недуг может быть самостоятельной патологией либо последствием интоксикации организма. Таким образом, существует несколько механизмов развития столь тягостного заболевания, как гангрена легкого.

Этиология болезни выглядит следующим образом:

1. Спровоцировать попадание микробов в легкие и бронхи могут заболевания десен, зубов, носоглотки. При таких состояниях патогенная микрофлора способна распространяться по дыхательным путям вниз.
2. Иногда наблюдается проникновение в дыхательные органы микроскопического количества отделяемого из носоглотки либо содержимого желудка при рефлюксе, дисфагии, во время рвоты. Последнее явление часто провоцируется черепно-мозговыми травмами либо алкогольным опьянением. Проникшее в бронхи агрессивное содержимое желудка вызывает гнойно-некротический процесс в тканях.
3. Патология может являться результатом недостаточной вентиляции легких. Такое состояние нередко возникает при сдавливании бронхов инородным телом либо опухолью. На этом участке появляются микробы, и начинает формироваться абсцесс и гангрена.
4. Причиной развития патологии могут стать гнойные недуги бронхолегочной системы. Речь идет о следующих заболеваниях: пневмония,
5. Выделяют также травматический механизм развития гангрены. Попадание инфекции в грудную клетку может быть вызвано проникающими ранениями.
6. Патогенная микрофлора способна распространиться в легкие по системе лимфатических и кровеносных сосудов. Это наблюдается при остеомиелите, сепсисе, паротите, ангине и многих других патологиях.

Важную роль в развитии недуга играет ослабление иммунитета. В этом случае организм не способен бороться с микроорганизмами, а потому не может воспрепятствовать возникновению гангрены.

Выделяют следующие факторы риска:

• курение;
• алкоголизм;
• наркомания;
• ВИЧ-инфицирование;
• старческий возраст;
• употребление глюкокортикоидных гормонов;
• сахарный диабет.

Симптоматика заболевания

Довольно стремительным развитием отличается гангрена легкого. Симптомы проявляются остро. Недуг быстро прогрессирует и состояние пациента серьезно ухудшается. Рассмотрим, какими клиническими признаками проявляется гангрена легкого.

Симптомы, характеризующие недуг выглядят следующим образом:

1. Болевой дискомфорт в грудине. Он значительно усиливается во время кашля.
2. Тяжелое состояние пациента: высокая температура, озноб, ярко выраженная интоксикация организма.
3. Наблюдается отсутствие аппетита, похудание, вплоть до анорексии, тахикардия, одышка.
4. Интенсивный кашель сопровождается пенистой мокротой и гноем. Выделения отличаются зловонным запахом. Они обладают коричневым оттенком и содержат пенистый слой. При гангрене легкого в мокроте могут встречаться частицы мертвых тканей, кровь.
5. Пациент начинает задыхаться.
6. Наблюдается обильное потоотделение.
7. Недостаток кислорода приводит к гипоксии, которая проявляется синюшностью пальцев, покровов кожи, губ.
8. Больной быстро утомляется.
9. Иногда наблюдается помрачение сознания.
10. Пациенту болезненно дается глубокий вдох. Спокойное дыхание дискомфорта не вызывает.

Протекание недуга

Рассмотрим, как развивается гангрена легкого. Патогенез недуга очень напоминает протекание абсцесса легкого. Клинически отличить гангрену можно по характерному зловонному запаху и высокой склонности к хронифицированию процесса.

Проявляется недуг таким образом:

1. Изначально у пациента повышается температура. Термометр фиксирует высокие показатели. Однако это свойственно тем пациентам, у которых нет иммунодефицита. У человека ухудшается самочувствие. Он испытывает выраженную слабость, тошноту, вялость. Нередко доходит до рвоты. В грудине появляется боль. Попытка глубоко вдохнуть вызывает сильнейший дискомфорт. Если надавить между ребрами, над пораженным участком, у человека появляется боль.
2. Кашель, как правило, возникает сразу. Изначально он сухой. Затем становится влажным. Начинает откашливаться мокрота, обладающая крайне неприятным запахом. Если такое отделяемое на некоторое время оставить в емкости, то оно разделится на 3 слоя. В верхнем - будет наблюдаться пена со слизью. Средний слой содержит светлую жидкость. В осадок выпадет гной.
3. Симптоматика очень быстро прогрессирует. У пациента нарастает одышка, появляется тахикардия, ярко выражена слабость. Сознание больного угнетается. В некоторых случаях развивается кома. Температура может понизиться. Иногда она опускается ниже 38 С. Это состояние довольно критическое, поскольку в кровь всасывается большое количество инфицированного содержимого.
4. Если пациент выживает в данный период, то у него формируется один либо несколько абсцессов. Такие полости, содержащие гной, обладают тенденцией к прорыву в бронх. Это явление сигнализирует о следующем периоде развития недуга.
5. У больного возникает либо усиливается кашель, при котором выделяется большое количество мокроты. Если абсцессы опорожняются сквозь крупные бронхи, то у пациента сразу выделяется много гноя, в некоторых случаях с кровью. Состояние довольно быстро улучшается. Но чаще всего опорожнение происходит не прямым путем, а через мелкие бронхи. Это значительно затягивает освобождение абсцесса от гноя, поэтому состояние больного продолжает оставаться тяжелым. Мокрота при гангрене легкого обладает достаточно зловонным запахом. Иногда в ней присутствуют мелкие фрагменты легочной ткани - секвестры.

Диагностика заболевания

Существенную роль в определении патологии играет физикальный осмотр. У пациента наблюдается отставание в процессе дыхания пораженной части грудной клетки, укорачивается перкуторный звук. Во время аускультации обнаруживают дыхательные ослабленные шумы, сухие хрипы.

Кроме того, диагностика гангрены легкого включает в себя инструментальные и лабораторные методы исследования:

1. Анализ крови. Он показывает увеличение количества лейкоцитов, сниженный уровень эритроцитов, повышение СОЭ. Наблюдается уменьшение общего белка крови.
2. Рентген грудины. Гангрена и некроз легкого проявляются на снимке затемнением ткани. Нередко обнаруживаются полости распада с неровными или фестончатыми краями. Затемнение обладает склонностью к стремительному распространению и на протяжении нескольких суток может поражать прилегающие доли, а иногда и все легкое. Рентген показывает возникновение выпота в
3. Компьютерная томография. Это современный метод рентгена. Он особенно информативен при данной патологии. Томограмма позволяет обнаружить все полости распада, которые соответствуют зонам расплавления легких.
4. Фибробронхоскопия. Эндоскопический метод диагностики определяет гнойный эндобронхит, обтурацию. Исследование дает возможность наблюдать динамику патологического процесса.
5. После бронхоскопии полученное содержимое и мокрота отправляются на лабораторные исследования. Диагностические тесты выявляют возбудителя патологии и позволяют определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Возможные осложнения

Только своевременное обращение к врачам может остановить такую патологию, как гангрена легкого. Осложнения возникают, как правило, если визит к докторам затягивается.

В этой ситуации могут наблюдаться серьезные последствия:

1. Сухой, экссудативный плеврит.
2. Прорыв в плевру гангренозной полости приводит к пиопневмотораксу. У больного наблюдается острая боль в боку, появляется одышка, происходит смещение сердца. Состояние пациента резко ухудшается. Возникают явления коллапса.
3. Профузные кровотечения.
4. Септикопиемия. Патология возникает на фоне разрушения в легких крупного сосуда.
5. Амилоидоз почек. Развивается в случае хронической формы недуга.

Кроме того, при гангрене легких очень высок риск летального исхода.

Консервативное лечение

Терапия проводится в условиях стационара.

Лечение гангрены легкого состоит из следующих мероприятий:

1. Интенсивная детоксикация организма. Для этих целей пациенту вводят внутривенно плазмозамещающие низкомолекулярные растворы: «Гемодез», «Реополиглюкин», «Неокомпенсан». Назначают плазму, водноэлектролитные смеси, альбумин. Вводят растворы глюкозы (5%, 10%) с инсулином, а также ингибиторы протеолиза «Трасилол», «Контрикал».
2. Антибактериальная терапия. Это самое важное звено, без которого лечение гангрены легкого просто невозможно. Изначально рекомендуют антибиотики, отличающиеся широким спектром воздействия. Как правило, это следующие препараты: «Фортум», «Цефепим», «Меропенем», «Тиенам». Зачастую больным назначают сразу 2 антибиотика. После определения возбудителя подбирают более точную схему лечения. Достаточно эффективным является сочетание лекарства «Ампициллин» с препаратами «Цепорин», «Гентамицин», «Кефзол», «Тетраолеан».
3. Десенсибилизация организма. Пациенту назначают лекарства «Супрастин», «Димедрол», «Пипольфен».
4. Рекомендованы витаминные комплексы «Ретинола ацетат», «Рибофлавин», «Цианокобаламин», «Тиамин», «Пиридоксин», «Кислота аскорбиновая».
5. Если наблюдается высокая свертываемость крови, то больному внутривенно вводят препарат «Гепарин».
6. Для обеспечения адекватного дыхания периодически либо постоянно проводят ингаляции увлажненным кислородом.
7. При необходимости предпринимают борьбу с парезом кишок, санацию трахеобронхиального дерева.
8. Назначают разжижающие мокроту препараты. Эти средства вводят внутривенно и применяют для ингаляций. Пациенту могут быть порекомендованы лекарства «Амброксол», «Лазолван», «Амбробене», «Халиксол», «АЦЦ Инъект».

Во время терапии строго контролируется состояние больного. Наблюдается функционирование сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Последним органам уделяют особое внимание, ведь они обеспечивают вывод инфицированного материала и медикаментов.

Лечение абсцесса и гангрены легкого подразумевает дренирование полости. Такое мероприятие предпринимается, если гнойник локализуется недалеко от поверхности, покрытой плеврой.

Оперативное лечение

Если процесс не удается стабилизировать консервативной терапией, то возникают все показания к радикальному вмешательству. Для этого корректируются гемодинамические, метаболические нарушения, оценивается состояние больного (можно ли проводить операцию).

Хирургическое вмешательство подразумевает удаление гангренозных тканей легкого:

• лобэктомию;
• билобэктомию;
• пульмонэктомию.

Уход за больным

Заболевание достаточно тяжело как для самих пациентов, так и для людей, ухаживающих за ними. Очень тяготит постоянно присутствующий гнилостный запах.

Обеспечивая необходимый уход пациенту, следует предусмотреть:

1. Применение дезодорирующих средств. В такой роли может выступать креозот.
2. Возле кровати больного должна постоянно находиться плевательница. Чтобы уменьшить неприятный запах, в нее рекомендуется влить немного дезодорирующего раствора. Кроме того, она должна обязательно закрываться крышкой.
3. Больной, у которого диагностируется гангрена легкого, склонен к обильному потоотделению. Поэтому пациенту потребуется частая смена постельного и нательного белья.
4. Иногда состояние человека настолько ухудшается, что он не способен даже самостоятельно принимать пищу. Поэтому тем, кто ухаживает за таким больным, необходимо кормить пациента с ложечки.
5. Важно обеспечить полный физический и психический покой.
6. При кровохаркании больной должен находиться в полусидячем положении.
7. Пациенту запрещается разговаривать, употреблять горячее питье или еду.

Прогноз жизни

Что же ожидает тех пациентов, у которых диагностирована гангрена легких? Неутешителен прогноз только в том случае, если отсутствует своевременное лечение. Ведь недуг очень быстро разрастается, охватывая здоровые участки. Если консервативная терапия не помогает, а хирургическое лечение не проводится, то пациент умирает.

При своевременном обращении к медикам наблюдается совершенно иная картина. Статистика утверждает, что в 70-80 % всех случаев больные перебарывают гангрену и выздоравливают. Курс полного и адекватного лечения возвращает человека к полноценной жизни.

В особом внимании нуждаются такие осложнения, как сепсис, легочное кровотечение, При этих недугах пациент нуждается в экстренной помощи. Если по каким-либо причинам она не оказана, то высок риск развития необратимых последствий в организме.

Именно поэтому стоит еще раз подчеркнуть следующее: чтобы справиться с данной патологией, необходимо своевременно обратиться к врачу и полностью соблюдать все рекомендации докторов.

Гангрена легких – это омертвение и гнилостный распад органов дыхания под воздействием анаэробной (гнилостной) инфекции, не имеющий четких границ поражения.

Возбудителями заболевания являются гнилостные микроорганизмы, которые попадают в организм воздушными, гематогенными путями или из инфицированных соседних органов (например, при раке или ожоге пищевода).

Для прогрессирующей функции заболевания необходимы определенные условия ослабления иммунной системы затяжной или хронической болезнью, такой как:

• абсцедирующая пневмония;
• сахарный диабет;
• алкоголизм и т.п.

Клинические проявления гангрены легкого

Основной причиной являются анаэробные микроорганизмы, чаще это золотистый стафилококк, синегнойная палочка, а также пневмококки и другие возбудители. Они попадают в организм воздушно – капельным путем или же контактно-бытовыми путями, через кровь – раневой путь (травматический). Микробная флора может образовывать во рту:

Когда микроорганизм попадает в удобную для него среду, он начинает развиваться и размножатся, что приводит к воспалению и поражению окружающих органов. Особенно тяжело будет протекать заболевание, если больной злоупотребляет никотином и алкоголем – эти вещества усугубляют процесс. Токсины, которые выделяют патогенные микроорганизмы, распространяются по организму гематогенным путем и заражают все больше органов.

Проявление гангрены легкого имеет следующие признаки:

1. Ощущениесильной боли в районе грудной клетки.
2. Запах изо рта излучающий зловоние.
3. Мокрота, которая так же сопровождается зловонным запахом и имеет серо-коричневый или темно-коричневый цвет. Так же в мокроте могут обнаруживаться обрывки легочной ткани.
4. Стойкая, высокая температура (отмечается с первых дней заболевания).
5. Перкуторно – укорочение перкуторного звука.
6. Пальпаторно – усиление голосового дрожания.
7. Аускультативно – на пораженной стороне выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При лабораторных исследованиях выявляется:

Диагностика включает в себя такие процедуры:

1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мокроты общий.
3. Анализ мокроты бактериологический.
4. Флюорография.
5. Рентген легких.
6. Бронхоскопия.
7. Бронхография с окрашиваемым веществом.
8. Общий анализ мочи.
9. Анализ мочи по-Земницкому.
10. Анализ мочи по-Нечипоренко.

При воздействии гангрены на дыхательные пути человека, наблюдаются области анаэробного поражения легкого, не имеющие четких границ. Участки поражения имеют специфический грязно-зеленый оттенок, заметны также бледность лица, синие круги под глазами, пульс слабого наполнения.

При детальном изучении выделяется повышенное содержание лейкоцитов, патологическое воспаление альвеолярных перегородок и потеря их функциональности.

Осложнения, которые могут возникнуть это кровотечение в легких и выход гноя в плевральную область (пиоторакс). На ранних стадиях пациент не нуждается в хирургическом лечении. Достаточно будет применения консервативной терапии.

Внешние проявления заболевания

Абсцесс и гангрена легкого в начале своего развития имеют множество идентичных признаков (температура до 40С, болезненное ощущение холода, обильное потоотделение, общая слабость и т.п.), но симптомы гангрены легкого более ярко выражены и имеют индивидуальные для заболевания качества.

Характерные внешние симптомы гангрены легкого:

Лечение

Первостепенной целью в лечении некроза легкого выделяют коррекцию гомеостаза. Для усиленного очищения организма в медицинской практике применяется интенсивная инфузионная детоксикация.

Суточную пропорцию жидкости рассчитывают по номограммам Абердина и/ или Гросса, включая потери при рвоте, диарее, перспирации, потоотделении, а также с учетом возможностей энтерального питания.

Нормализация естественной диссимиляции осуществляется с помощью периодичных ингаляций увлажненным кислородом. Комплексно выполняется лечение пареза кишечника и оздоровление трахеобронхиального дерева. Огромное значение в комплексном воздействии на заболевание занимает антибактериальное лечение организма с внутривенной и внутримышечной дозировкой нескольких антибиотиков широкого спектра действия.

Пассивная терапия

На начальных стадиях применяется только пассивное лечение. Существует несколько способов такой терапии:

Хирургическое вмешательство актуально лишь в том случае, если лечение гангрены легкого пассивным методом было безрезультатным. Такие операции, как лобэктомия и пневмонэктомия при гангрене практически не используются, так как риск гнойных осложнений в результате операции достаточно высок. Если у пациента с гангреной легкого анемия, то для нормализации состояния врачи прибегают к переливанию крови и плазмы.

Радикальное лечение

Перечисленная интенсивная терапия может задержать процесс некроза и содействовать его локализации по типу абсцедирующей пневмонии с легочным секвестром, лечение которого происходит по общим нормам.

Если у пациента не наблюдается тенденции к выздоровлению, то вследствие ухудшения его состояния, может возникнуть необходимость в радикальном хирургическом вмешательстве, которое выполняется после выравнивания гемодинамических и метаболических показателей (с учетом операбельного состояния пациента).

В этом случае осуществляется вскрытие грудной клетки через грудную стенку с последующей ампутацией некрозных тканей легкого.

Если пациент обращается на более поздней стадии, где консервативное лечение не даст желаемого эффекта, целесообразно будет назначить пациенту пневмотомию с целью дренирования легкого. Если гангрена имеет четкие контуры и локализируется в 1 легком, рекомендуется провести пневмонэктомию.

Прогнозирование проведения радикального хирургического вмешательства в положительном русле маловероятно, особенно у пациентов раннего возраста. Однако, вероятность положительного результата, если учитывать своевременную терапию, более существенна для детей старшего возраста.

После заболевания гангреной или абсцедирующей пневмонией, пациенты всегда очень истощены, иногда бывает, что после заболевания развилась анорексия – важно очень быстро восстановить потерю веса, именно это будет улучшать состояние больного.

Нехватка витаминов у больного, будет задерживать его в ускорении реабилитации после заболевания, в этом случае возможны остаточные явления болезни.

Остаточные явления и реабилитация

Если лечение не было качественным и комплексным, а период реабилитации упущен – возможны серьезные проблемы со здоровьем. Это такие остаточные явления как:

Реабилитация занимает около 7 мес. дополнительного лечения. И включает в себя:

Реабилитация во всех заболеваниях играет большую роль – это конечный путь выздоровления, а гангрена легкого – заболевание крайне серьезное и приводит к большим осложнениям. Поэтому больной должен учесть все нюансы лечения и полной реабилитации.

Лечение гангрены легкого, сопряжено со свойственным болезни тяжелым запахом гнилостных выделений, что доставляет определенные неудобства в присмотре за пациентом и служит отягощающим фактором для других больных.

Пациентов с гангреной легкого следует помещать в специально отведенные для них помещения (если таковое возможно), также в палате необходимо периодически устранять посторонние запахи. У изголовья пациента должна быть плевательница с герметически прилегающей крышкой. Пациенты с гангреной легкого подвержены повышенному потоотделению, поэтому они нуждаются в постоянной замене нижнего белья и постельных принадлежностей.

— это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани и имеющий склонность к прогрессированию, что обычно обусловливает крайне тяжелое общее состояние больного.

Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого — это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого

Клиника гангрены легкого

Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний — жидкий, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем

Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.

Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.

Диагностика.

При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.

При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.

При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.

Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.

Лечение больных с гангреной легких

Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.

Консервативное лечение при ГЛ производится

1) при запущенных формах гангрены легких и выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:

2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;

3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.

Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.

Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.

Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.

Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.

Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.

Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа:

цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.

В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению. Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого — пульмонэктомия.

– это деструктивный процесс в легких, характеризующийся гнойно-гнилостным некрозом обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации, с тенденцией к дальнейшему распространению. При гангрене легкого отмечается крайне тяжелое общее состояние: высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мок­роты. Диагностика гангрены легкого включает физикальное обследование, рентгенографию, бронхоскопию, КТ, сцинтиграфию, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и смывов с бронхов. Лечение гангрены легкого заключается в массивной антибиотикотерапии, инфузионной терапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; радикальное лечение гангрены легкого требует выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии.

МКБ-10

J85.0 Гангрена и некроз легкого

Общие сведения

Причины

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора . Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка , фузобактерии, бактероиды и др. Суммирование патогенных возможностей ассоциантов вызывает взаимное усиление их вирулентности и повышение устойчивости к антибиотикотерапии.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка. Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов , гингивиты, пародонтоз, синуситы , фарингиты и др.

• Аспирационный механизм развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дыхательные пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Подобный механизм встречается при аспирационной пневмонии ; дисфагии , желудочно-пищеводном рефлюксе; состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-моз­говыми травмами . При аспирации имеет значение не только факт попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротического про­цесса и гангрены легкого. Нередко вторичное инфицирование легкого присоединяется на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом, тромбоэмболии легочной артерии .
• Контактный механизм возникновения гангрены легкого связан с местными гнойно-воспалительными процессами: бронхоэктатической болезнью , пневмонией, абсцессом легкого и др. Как промежуточная форма инфекционной деструк­ции легочной ткани, рассматривается гангренозный абсцесс легкого, при котором формируется полость гнойно-ихорозного распада, содержащая расплавляющиеся секвестры легочной ткани. В клинико-диагностической практике между острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого не всегда удается провести четкую границу.
• Травматический . В некоторых случаях гангрена легкого является следствием непосредственного инфицирования легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки.
• Гематогенный и лимфогенный . Данные механизмы инфицирования наблюдаются реже: при сепсисе , остеомиелите , ангине, гнойном паротите , остром аппендиците , дивертикулезе, кишечной непроходимости и т. д.

Важная роль в патогенезе гангрены легкого принадлежит ослаблению организма вследствие курения, наркомании, алкоголизма, истощающих заболеваний, приема кортикостероидов (при бронхиальной астме), старческого возраста, нарушений иммунитета, ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи. Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене легкого сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и активных радикалов, что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

Классификация

По механизму развития выделяют следующие формы гангрены легкого:

• бронхогенную (постпневмоническую, аспирационную, обтурационную);
• тромбоэмболическую; посттравматическую;
• гематогенную
• лимфогенную.

По степени вовлеченности легочной ткани различают долевую, субтотальную, тотальную и двустороннюю гангрену легкого. Сегментарное поражение легкого ряд авторов рассматривает как гангренозный абсцесс. В клинической практике встречается сочетание гангрены и абсцесса разных долей одного легкого, гангрены одного легкого и абсцесса другого.

С учетом стадии деструктивного процесса в течении гангрены легкого выделяют ателектаз-пневмонию, некроз легочной паренхимы, секвестрацию некротических участков, гнойное расплавление некротизированных участков с тенденцией к дальнейшему распространению (собственно гангрену легкого).

Симптомы гангрены легкого

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности . Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии ихорозно-геморрагического плеврита.

Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой - пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом , эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением , полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

Диагностическая тактика при гангрене легкого предполагает сопоставление клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участ­ком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокали­берные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание. Диагноз подтверждают:

• Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости .
• Анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам.
• Бронхоскопия . При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью.
• Анализа крови. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого является сложной задачей, стоящей перед клиницистами - пульмонологами и торакальными хирургами . Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства.

Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия , назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа , введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать резекцию легких в объеме одной-двух долей или пневмонэктомию . В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).

Прогноз и профилактика

Несмотря на успехи торакальной хирургии, летальность при гангрене легкого остается высокой - на уровне 25-40%. Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Предупреждение гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, включающая в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях.